【第156弹 】42岁男性，肾病综合症+CLL+锂剂治疗

第156弹

ASN 教学病例

42岁男性，尿蛋白增加 3 个月，有双侧下肢凹陷性水肿

既往史：双相情感障碍；继发于锂治疗的肾性尿崩症；慢性淋巴细胞白血病（CLL）

实验室检查：

• 血淋巴细胞计数非常高 146 (ULN 4.5) 

•肌酐 100μmol/L (1.1 mg/dL)，eGFR 78ml/min/1.73m2 

• 尿 PCR 350mg/mmol (3.1g/g)，尿红细胞阴性

• 血白蛋白 32g/L 

• 血清、尿蛋白电泳为阴性 

• 冷球蛋白阴性，C3、C4 正常

患者临床表现为肾病综合症+CLL+锂剂治疗病史，鉴别诊断考虑如下

1

荧光

IgG(3+), C3 (3+), C1q（2+），κ（+）以系膜区、毛细血管壁沉积为主，其余为阴性

2

光镜

15个肾小球，5个全球硬化，剩余小球增大，有节段性轻度系膜基质扩张和细胞增多伴缺血性改变，无毛细血管内细胞增生、新月体、坏死、血栓及硬化，GBM疾病正常。有20-30%的小管萎缩、间质纤维化，间质有斑片状致密炎性细胞，免疫组化显示为B细胞（CD20+, CD5+, CD23+)。同时有局灶性急性小管损伤，表现为刷状缘缺失、上皮细胞扁平化。间质血管有轻度血管纤维化、中度玻璃样变。刚果红染色（-），DNAJB9（-）

3

电镜

系膜区、上皮下、内皮下电子致密物沉积，致密物在高倍下表现为排列平行的微管样物质（~24nm），横截面显示条索样物质的核心呈现电子透明

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

• 免疫触须样肾小球病

• CLL累及的肾脏病变

鉴别诊断：

• 电镜下Organized的沉积物需要排除： 

a. 淀粉样变性，表现为刚果红阳性 

b. 纤维样肾小球病，表现为DNAJB9 阳性 

c. 冷球蛋白血症性肾小球病，光镜下常见肾小球内假性血栓，血清有冷球蛋白阳性

• 肾脏是CLL最常累及的髓外部位，尸检研究显示高达 60-90% 的淋巴瘤/白血病患者有肾脏病变；只有23%有病理性浸润的患者有肾功能不全；与 CLL 相关的肾小球疾病包括AL/AA 淀粉样变性、MCD、膜性肾病、TMA、纤维性肾小球病、免疫触须样肾小球病、C3 肾小球病、FSGS、伴免疫复合物沉积的增殖性 GN

• 长期使用锂（通常 >10 年）会损坏肾脏集合管，临床表现包括肾源性尿崩症 (40%)、ESKD (0.5-1%) 和罕见的肾病综合征（FSGS 或 MCD）。病理形态包括肾小管扩张/微囊形成、肾小球肿大、节段性/球性肾小球硬化、小管萎缩/间质纤维化

随访：

• 患者的外周血流式细胞术显示为 kappa 限制的淋巴细胞克隆 

• 肾活检前停用锂盐，因双相情感障碍入院，治疗延误，导致尿液 PCR 升高至 1627mg/mmol，开始化疗（氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗 ） 

• 5 个周期后，淋巴细胞计数恢复正常，但尿液 PCR 仍为 ~1000mg/mol；治疗一年后，尿液 PCR 降低 至477mg/mmol；治疗 3 年后，尿液 PCR 降低至 100mg/mmol (~0.9g/g)，肌酐 100μmol/L，eGFR 75ml/min/1.73m²

免疫触须样肾小球病（ITG）

• ITG非常罕见，见于<0.1% 的成人自体肾活检

• 大多数病例> 50岁，表现为肾病范围的蛋白尿

• 发病机制未知，但许多病例与潜在的浆细胞异常增生或淋巴组织增生性疾病（例如 CLL）有关

• 病理形态表现为微管状沉积，直径20-90 nm，光镜下小球可以有系膜增生性、膜增生性、膜性、毛细血管内增生性、局灶性新月体等多种改变；IF以IgG 阳性为主，伴有C3、C1q 和限制/非限制的轻链；EM以：平行排列的微管沉积，位于内皮下、系膜区±上皮下和膜内nt

• 单克隆vs 多克隆ITG： 

a. 单克隆比多克隆变体更常见 

b. 两者在人口统计学、基线时的肾功能、活检光镜下形态没有显著差异 

c. 单克隆 ITG 更常与血液系统疾病相关，其中 CLL 最常见，许多有 MGRS （主要为小 B 细胞克隆）；约 70% 的人在 SPEP/UPEP 中可检测到副蛋白 

d. 多克隆 ITG 的肾脏结局更差，可能是因为缺少相对应的治疗方案；而单克隆ITG患者，接受化疗会有更好的肾脏预后

• ITG的诊断和治疗方案

上期发散性思维的问题

是否有免疫组化染色可以鉴别IgAN与IgA为主的感染后GN ？

回答

一项研究显示IgA为主的感染后GN的球内单核细胞（ lysozyme /S100A9/CD68）显著高于IgAN；小管上transglutaminase-2（TGM2）表达显著高于IgAN，而l-xylulose reductase（DCXR）显著低于IgAN

本期发散性思维的问题

轻链型淀粉样变性、纤维性肾小球肾炎和免疫触角样肾小球肾炎的鉴别？

参考文献

1.Kidney Int. 2019 Jul;96(1):94-103

2.Clin Kidney J. 2018 Oct;11(5):670-680

3.Haematologica. 2015 Sep;100(9):1180-8

4.Pawar et al. N Engl J Med. 2018, 378(11):1042

5.Kidney Int. 2021 Feb;99(2):410-420

6.Kidney Int. 2021 Feb;99(2):421-430

By 肾世风云·Haiyang

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