双向型精神障碍患者发作期的麻醉处理

本文由“麻醉课堂"授权转载

01

病例简介

一般情况：

患者，男性，28岁，体重75kg，因“右盆腔火器伤4小时”入院，急诊CT显示右髂窝异物存留，诊断为“右盆腔损伤（火器伤）、双向型精神障碍（躁狂发作期）”，拟在气管插管全麻下行血管神经探查术。

患者查体不配合，躁狂状态，测无创血压130/75mmHg，术前血常规、血生化、血糖、心电图、胸片等检查均未发现明显异常。精神障碍治疗药物具体不详。

麻醉过程：

患者入手术室后，陪人在旁语言安抚，行常规监测，面罩给予患者吸纯氧，头高位按压环状软骨行快速序贯诱导以预防反流误吸。行桡动脉穿刺置管、进行有创动脉压监测。全麻诱导用药：咪达唑仑1mg、依托咪酯16mg、舒芬太尼20μg、罗库溴铵60mg。

全麻维持：0.8~1MAC七氟烷吸入、丙泊酚、瑞芬太尼0.1~0.3μg/（kg·min）。

术毕术者于手术切口处给予0.375%罗哌卡因局部浸润进行术后镇痛。术毕保留气管导管使用约束带保护患者四肢于手术转运床上，呼吸机支持呼吸（不使用肌松拮抗剂，以免配伍使用阿托品诱发急性谵妄发作），直至患者清醒达到拔管指征而拔除气管导管，无苏醒延迟、无术后谵妄躁动，护送其回病房。

02

麻醉医生面临的问题

1

双向精神障碍定义

2

双向精神障碍治疗药物

3

精神治疗药物对麻醉影响

4

双向精神障碍急性发作期麻醉管理要点

03

问题解答

1

双向精神障碍的定义

双相精神障碍是一种重型精神疾病，属于心境障碍的一种类型，指既有躁狂发作又有抑郁发作的一类疾病。

双相精神障碍的临床表现按照发作特点可以分为抑郁发作、躁狂发作或混合发作。

躁狂发作表现为心境高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状及注意力不能集中持久，容易受外界环境的影响而转移；记忆力增强，紊乱多变；发作极为严重时，患者极度的兴奋躁动，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为；也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。

2

双向精神障碍的治疗药物

1、抗抑郁药：

舍曲林、阿米替林等；

2、抗精神分裂药：

氯丙嗪、奋乃静、利培酮、奥氮平、喹硫平等；

3、心境稳定药：

碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠等；

4、抗焦虑药：

苯二氮卓类、丁螺环酮等；

5、其他辅助药：

镇静催眠、抗锥体外系、抗癫痫等；

3

精神治疗药物对麻醉的影响

三环类抗抗抑郁药

1、药物副作用：

直立性低血压、抗胆碱能症状、心律失常、镇静；

2、与麻醉药物的相互作用：

①麻黄碱/肾上腺素→增强升高血压的效应；

②阿托品/东茛菪碱→增强毒蕈碱样作用、增加急性谵妄发生率；

③泮库溴铵→诱发快速性心律失常；

④吸入性麻醉药→使MAC增加、诱发心律失常；

⑤曲马多→降低患者惊厥阈值；

3、替代性麻醉选择：

①去氧肾上腺素；

②格隆溴铵（无中枢性抗胆碱活性）；

③维库溴铵、罗库溴铵；

④全凭静脉麻醉；

⑤NSAIDS、其他阿片类；

单胺氧化酶抑制剂

1、药物副作用：

富含酪氨酸食物(葡萄酒、奶酪)和β-受体阻滞剂可引起严重高血压、直立性低血压、镇静、视物模糊、外周神经病变；

2、与麻醉药物的相互作用：

①哌替啶、右美沙芬→高血压、血清素综合征、镇静、视物模糊；

②吸入麻醉药→对肝功能异常的患者避免高MAC；

③琥珀酰胆碱→作用时间延长（MAOIs抑制乙酰胆碱酯酶）；

④麻黄碱/肾上腺素→增强升高血压的效应；

⑤阿片类→通过抑制肝药酶系统，阻滞其代谢灭活，引起严重低血压、呼吸停止及休克；

3、替代性麻醉选择：

①芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、吗啡；

②全凭静脉麻醉；

③维库溴铵、罗库溴铵；

④去氧肾上腺素；

⑤NSAID；

选择性5-HT再摄取抑制剂

（撤药可能产生急性停药反应，不推荐术前常规停用，若患者有较高的出血风险，可考虑术前停用2周）

1、药物副作用：

恶心、腹泻、头痛、性功能障碍、焦虑、低钠血症、口干；

2、与麻醉药物的相互作用：

①β受体阻滞剂、巴比妥类、苯二氮卓类及抗胆碱能药物的作用时间延长（SSRIs抑制细胞色素P-450酶）；

②曲马多→降低患者惊厥阈值；

3、替代性麻醉选择：

β受体阻滞剂、巴比妥类、苯二氮卓类及抗胆碱能药物酌情减量；

补充：5-羟色胺综合征（血清素综合征）

常见于SSRIs与MAOIs合用及使用其它具有5-HT活性的药物。

中枢神经系统突触间隙、血小板表面、血管内皮细胞5-羟色胺过度激活，表现为病人意识改变，自主神经和神经肌肉接头兴奋、肌张力增强、反射亢进、高热、情绪激动，不良反应比较严重的患者会出现横纹肌溶解，高热，甚至死亡。

治疗方法：

1.终止使用5-羟色胺能类药物，支持治疗，维持生命体征正常；

2.用苯二氮卓类药物镇静，物理降温治疗高热；

3.中、重度的毒性反应可应用5-羟色胺受体拮抗剂如赛庚啶、氯丙嗪或更强效的奥氮平、酮色林可能有效；

4.提高对围术期5-HT综合征的认识，避免多药混用是防止5-HT综合征的关键；

心境稳定剂

锂剂

（术前24小时停药，目前仍有争议）

1、药物副作用：

房室传导阻滞、心血管系统不稳定、癫痫、甲状腺功能减退、肾性尿崩症、白细胞增多

2、与麻醉药物的相互作用：

①去极化和非去极化肌松药→作用时间延长

②吸入麻醉药→MAC降低、苏醒时间延长

③NSAIDs、噻嗪类利尿剂、ACEI、甲硝唑→血锂增高→中毒及肾衰竭→避免使用

3、替代性麻醉选择：

①滴定法给药，肌松监测

②全凭静脉麻醉

③阿片类

抗精神分裂

药物

1、药物副作用：

中枢性低血压、心动过速、QT间期延长、室颤、尖端扭转型室性心动过速、锥体外系症状、喉痉挛、眼球旋动危象、斜颈、肌震颤、迟发性运动障碍

2、与麻醉药物的相互作用：

①全麻时可能发生神经安定恶性綜合征

②曲马多→降低患者惊厥阈值

3、替代性麻醉选择：

①区域阻滞麻醉

全麻时监测体温，如果发生给予丹曲林及对症支持治疗

②NSAIDS、其他阿片类

补充：恶性综合征

（抗精神病药物恶性综合征，neurolepticmalignantsyndrome,NMS)抗精神病药物引起的最严重副反应

原因不明，可能是一类特殊的变态反应或可能是一种遗传的神经肌肉缺陷，有脑器质性损害者较易发生。可能与抗精神病药物使神经中枢丘脑下部及中脑边缘系统的多巴胺耗竭，多巴胺与5-HT平衡失调有关

诊断标准：

①发病7天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)；

②高热，体温≥38℃；

③肌肉强直；

④具有下述症状之中的3项或3项以上：

a.意识改变；b.心动过速；c.血压上升或降低；d.呼吸急促或缺氧；e.CPK增高或肌红蛋白尿；f.WBC增高；g.代谢性酸中毒

⑤以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致

处理方法

1.

早期诊断，停止用药，加强监测和护理；

2.药物治疗：丹曲林、溴隐亭、金刚烷胺；

3.电休克治疗；

4.积极治疗其它并发症；

5.有恶性综合症病史的患者麻醉过程应避免使用可引起恶性高热的药物；

鉴别诊断

01

恶性高热

其特征是呼气末CO2浓度升高、张力亢进、高热和代谢性酸中度。

该病发生于暴露吸入麻醉剂后数分钟内。恶性高热时僵尸样骨骼肌强直和反射减弱。

02

恶性综合征

特征是运动徐缓或运动不能、“铅管样”肌肉强直、高热、意识波动和自主神经失调。恶性综合征的体征和症状通常在数日内进展。

03

5-羟色胺综合征

特点是迅速发作和运动机能亢进。

诱发疾病的药物也有助于区分：多巴胺拮抗剂产生运动徐缓，而5-羟色胺激动剂产生运动机能亢进。

麻醉管理要点

PART

01

精神障碍患者的特殊性

1.双相精神障碍急性发作期的患者需要急诊手术，除了可能发生在身体各处的器质性疾病外，多半可能是由于自我伤害(如自杀，误食金属锐器等)造成，这种患者往往病情紧急，常可伴有失血性休克和酸碱电解质失衡等严重病理生理状况。

2．此类患者疾病及药物治疗相对特殊，现病史获得较困难，常常可能合并其他未能预料的疾病。

3.此类患者很可能具有潜在的攻击性，尤其是在不熟悉的医务工作者和手术室环境下，因为紧张情绪和意识障碍而具有攻击性。

4.合并酒精、药物等滥用的患者，常常会影响麻醉药的作用效果。

PART

02

术前注意要点

1.术前应详细了解患者既往病史以及抗精神病药物的使用情况，切忌轻率中断精神类药物的使用，以防止患者既往精神症状的复发或加重。

2.对于急诊手术的精神疾病患者，在尽可能详尽收集相关病史的基础上，严密观察患者生命体征，麻醉同意书应由有行为能力的法定监护人签字。

3.对于可能有潜在攻击性的精神病患者，应在术前给予适当约束，可以考虑术前使用镇静药物，同时尽量保证足够多的工作人员在场。

PART

03

术中注意要点

1．通过对肝药酶的作用，许多精神类药物都可以加速麻醉药物在体内的降解而降低麻醉药的血药浓度，因此在麻醉诱导和麻醉维持过程中，可在BIS等麻醉镇静深度监测仪器监测帮助下调节麻醉药物的剂量，同时注意麻醉药物和精神类药物可能存在的协同呼吸循环抑制作用，防止不良事件的发生。

2.在精神疾病患者全麻诱导或椎管内麻醉后出现低血压时，应注意选择合适的药物进行纠正，谨慎选用直接缩血管为主的去氧肾上腺素，如高血压发作，则应使用酚妥拉明。

3.尽量避免使用通过血脑屏障的抗胆碱能药物，后者可能会导致患者术后出现严重的意识错乱。

4.躁狂患者由于长时间使用碳酸锂进行治疗，而锂剂的治疗窗非常窄（正常血锂浓度在0.4~1.0mmol/L)，因此注意其中毒作用。锂中毒的临床表现为意识模糊，肌力减弱，心电图异常，低血压，发音不清等，极易与麻醉状态混淆，应以电解质水平为准。

5.动物实验表明，麻醉药均有不同程度的神经毒性作用，如氯胺酮可以造成神经细胞调亡，异氟烷可能加速神经元β-淀粉蛋白的沉积而加重痴呆的严重程度。因此，在满足手术需要、维持患者稳定和适宜的麻醉深度的基础上，应尽量减少各类麻醉药物的用量，避免过量用药加重患者术后精神症状的可能。

6.术前长期服用抗精神病药物的患者，可能存在肝肾功能损害，术中选用麻醉药时应注意保护患者的肝、肾功能。

PART

04

术后注意要点

1.由于术前一般不主张停用精神类药物，致使精神类药物与围手术期使用麻醉药物产生协同作用，术后患者常表现为苏醒延迟。并且为了防止术后躁动的发生，该类患者一般不主张积极使用催醒药物，应在维持其镇静、镇痛的基础上，缓慢逐级递减麻醉深度，平稳苏醒。

2.由于患者基础疾病的特殊性，麻醉医师一般很难与其进行沟通，因此在整个苏醒过程中，务必保证患者呼吸道通畅。拔管前，务必确认患者自主呼吸完全恢复、方可拔管。

3.尽量减轻在拔管、吸痰等操作过程中对患者的刺激，严密观察患者苏醒期各项生命体征，并及时进行处理。

4.术后随访并记录患者的恢复情况，观察并记录麻醉和手术对患者术后的精神疾病可能造成的影响。

打赏