文献精读 | 术中通气模式选择对肺切除术后肺部并发症的影响

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背  景

BACKGROUND

   肺部并发症常见于单肺通气下的肺切除手术术后，且是围术期死亡率的重要相关因素。临床上为减少术后肺部并发症可通过予以肺保护性通气策略来实现。目前常用的术中通气模式包括容量控制通气 (VCV)，压力控制通气 (PCV) 和压力控制-容量保证通气模式 (PCV-VG)。 然而当前并未有确切的临床证据表明肺保护性通气策略中何种通气模式下能降低术后肺部并发症发生率。因此，研究者设计了本项随机临床试验，以确定肺保护性通气策略下，术中通气模式是否对行肺切除术的患者术后肺部并发症的发生率有影响。

方 法

METHODS

   患者在手术前一天被招募，纳入年龄 ≥ 18岁，拟行全麻下接受选择性肺切除手术，预期单肺通气持续时间 ≥ 1 h，ASA健康状态分级I-III级。排除标准：术前存在急性肺损伤史; 近3个月发生急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭; 重症状态，包括严重的肝功能障碍 （肝衰竭或Child-Pugh评分B或C）; 慢性肾衰竭 （肾小球滤过率＜30ml/min）；心力衰竭，定义为NYHA分级＞2级; 既往肺部手术史; 不稳定哮喘; FEV1 < 60%.

   术中机械通气方案与2019年英国麻醉学杂志中发表的外科患者肺保护性通气专家共识一致。患者在气管插管后的随机分配到VCV，PCV或PVC-VG组。双肺机械通气参数：潮气量6-8 ml/kg（预测体重）；PEEP 5cmH2O：FiO2 0.5-0.8;吸呼比1:2；调整呼吸频率以维持ETCO2 4-4.7 kPa。单肺通气时参数为：潮气量4-6 ml/kg；PEEP 5cmH2O；FiO2 0.4-0.5；吸呼比1:2；调整呼吸频率以维持ETCO2 4-4.7 kPa。在以下时间点进行肺复张：气管插管后、单肺通气开始、双肺通气重新开始、手术结束以及出现低氧血症时（定义为PaO2＜8 kpa或SpO2＜92%，无血流动力学不稳定或气道受损的证据）。在持续30cmH2O （双肺通气）或20cmH2O （单肺通气）的持续气道正压下进行15-20 s的肺复张。记录包括潮气量，吸气峰值压力，动态肺顺应性和ETCO2。

   主要结局为术后7天内的发生术后肺部并发症：包括呼吸道感染、肺不张、呼吸衰竭、支气管痉挛、胸腔积液和气胸。从手术当天到术后第7天或出院，由不知情分组的研究者和外科医生每日进行ARISCAT评分和临床虚弱量表评估来判断肺部并发症风险和虚弱程度。在术后第2天或第3天以及怀疑有任何肺部并发症时，需进行胸片检查和常规实验室检查进行评估。

    次要结局包括: 术后7- 30天的术后肺部并发症；再次气管插管；非计划入住ICU；住院时间；以及肺部并发症分级（分为0-5级，0表示无肺部并发症的症状或体征，1-4表示并发症的逐渐恶化程度，5表示出院前死亡）。

结 果

RESULTS

   本研究在2020年9月和2021年12月之间招募了1224名参与者，均被纳入了意向性治疗分析。58例患者因单肺通气＜1小时和未遵循研究方案而被排除分析（图1）。除吸烟史（PCV组吸烟者较少）外，两组患者基线特征无显著差异 （表1）。其中最常见的手术类型为肺叶切除术，共有571例患者（47%），1205例患者（98%） 进行了胸腔镜手术。术中首选吸入性麻醉方案，1033 例患者（84%）使用患者自控性镇痛。各组间在研究期间各时间点潮气量均未有差异（表2）。VCV组的患者气道峰值压力较高，且动态肺顺应性在研究期间各时间点均较低。

▲ 图 1

▲ 表 1

▲ 表 2

   主要结局在各组的发生情况如下：VCV组的87 例患者（21%) 、PCV组的89 例患者（22%） 和pcv-vg组的94例患者（23%）; p = 0.831 (表3，图2)。术后肺部并发症发生率在各组间未见统计学差异。最常见的肺部并发症为肺不张（126例，10%）、呼吸衰竭 （111例，9%）和呼吸道感染（66例，5%）。在术后7天内，各组件术后肺部并发症的严重程度无显著差异（表3）。所有患者均未出现重度肺部并发症，12 例（1%）患者出现中度术后肺部并发症。三组术后7-30天的肺部并发症发生率也相似。次要结局，包括气管插管，非计划入住ICU和术后住院时间，各组之间没有差异。

▲ 表 3

总  结

CONCLUSION

    在本项随机对照研究中发现，在肺保护性通气策略下，通气模式选择对肺切除手术的患者术后7天内肺部并发症的发生率没有影响。预防胸外科患者术后肺部并发症的最佳通气策略仍需继续探索。

原始文献：

Li, X.F., et al., Effect of ventilation mode on postoperative pulmonary complications following lung resection surgery: a randomised controlled trial. Anaesthesia, 2022. 77(11): p. 1219-1227. 

编   译：许萌雯     

排   版：刘兴月

校   审：方    芳

              缪长虹

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