输血医学案例研究（5）一个不受欢迎的过客

导语：在器官移植或者干细胞移植中，由于供体B淋巴细胞转移至受者(Recipient)循环中所导致的一种疾病，被称为过客淋巴细胞综合征（PLS）。

Case 5 An Unwanted Passenger

案例5  一个不受欢迎的过客

老规矩，先介绍一下文中相关的内容。

过客淋巴细胞综合征（Passenger lymphocyte syndrome, PLS）是实体器官或造血干细胞移植的并发症，是供体(Donor)移植物中存在的B淋巴细胞被动转移到受者（Recipient)循环中引起的，属于移植物抗宿主病(GVHD)的一种罕见和独特形式。

这些细胞可能会产生 针对受者红细胞的抗体 ，对 受者红细胞 产生一级或二级免疫反应，从而触发抗体依赖性 细胞毒性 和 红细胞清除 （Erythroid clearance)，并可能导致 溶血 (Hemolysis)和 黄疸 (Jaundice)。

虽然不常见，但PLS真正的发病率是未知的，因为许多病例是亚临床的，只有血清学结果，或者临床/实验室监测可检测到的溶血水平不显著。因此，这些病例可能不会在围手术期立即发现。

对于患者的PLS筛查， 没有 标准化的共识。

正文

一名白人女性，36岁，在2周内出现不适和黄疸（Jaundice）。胆红素为400μmol/l；AST 848 iu/l；INR 2.99（正常范围0.9–1.2）。血氨（Ammonium）含量在115至185 μmol/l之间（正常<40 μmol/l）。

三天后（第0天），她接受了来自 尸体供体 （Cadaveric donor）的 右肝叶辅助移植 。第8天，她从重症监护室转出；她的 血红蛋白 为8.2 g/dl， 胆红素 为162μmol/l。第10天， 胆红素 为294μmol/l； 血红蛋白 降至6.1g/l，无急性出血迹象。

病房工作人员申请了 2 个单位的红细胞。

患者血型 A型，RhD阳性 ； 肝脏供体 为O型，RhD阳性 。通过间接抗球蛋白试验（IAT）进行的抗体筛查为 阴性 。反定型（Reverse grouping）显示 弱的抗A抗体 。通过“电子交叉配型”选择 2个单位的A型，RhD阳性红细胞 并进行输注。

在接下来的2天里， 胆红素 （主要是结合胆红素）继续升高；辅助肝活检（Auxiliary biopsy）提示急性排斥反应，患者接受三次高剂量的甲基泼尼松龙（Methylprednisolone）治疗。血涂片检查显示有 球细胞 （Spherocytes）。第13天（图5.1），患者出现急性肾衰竭(Acute renal failure)和呼吸窘迫(Respiratory distress)，并被转回ICU。 血红蛋白 为3.8g/dl；网织红细胞269×10^9/l； LDH  2233 iu/l（正常<240 iu/l）。未检测到结合珠蛋白(Haptoglobin)（<0.1 g/l）。PaO2为5.4KPa。第二天，发现抗IgG和抗C3d的 DAT呈阳性 。膜结合抗体的洗脱（Elution of the membrane-bound antibody）显示 抗A特异性 。

Q1. 你对实验室结果的解释是什么？

A1.  血红蛋白的急剧下降伴随LDH的急剧增加表明存在 溶血 （Hemolysis）；值得注意的是，结合胆红素(Conjugated bilirubin)的大量增加表明潜在的肝衰竭。在“轻微”ABO血型不匹配的器官移植后的早期，从红细胞上洗脱的供体来源抗体的阳性DAT可诊断为“ 过客淋巴细胞综合征 ”（Passenger lymphocyte syndrome, PLS ）。PLS的特点是与器官移植相关的免疫溶血，其中供体来源的抗体直接针对受体的红细胞。

Q2. 这种情况是可以预防的吗？血库犯了什么错误？应当如何避免呢？

A2.  防止PLS溶血的措施通常不成功。DAT阳性很少先于溶血出现，因此连续DAT检测是无用的。在器官移植期间和随后几周内输注O型红细胞可以缓解溶血，但会导致O型红细胞的浪费，因为在许多PLS病例中，溶血是轻度到中度的（Mild to moderate）。

医院标准操作程序规定，在器官接受者中，血库应始终进行 完整的 “ 血清学 ”交叉配型，而不是“ 电子 ”配型。然而，移植协调员未能通知血库患者进行了器官移植。如果进行了完全的交叉配型，则选择A型红细胞进行输血时，检测结果将会为阳性（Positive），因为此时患者血浆中可检测到抗A抗体。另一个严重的错误是忽略了A型血人群中抗A抗体的 反常发现 ，并手动编辑了自动的结果。当执行红细胞的电子发放时（Electronic issue），这种做法特别危险。然而，应该强调的是，在这个病例中，A型红细胞的输注很可能并没有增加病情的严重程度，因为大量溶血的红细胞是患者自身的A阳性细胞。

Q3.您将如何管理患者？

A3. 如果溶血的严重程度是中等的，输几单位红细胞就足够了。应选择供体型（Donor type）红细胞进行输血。在严重的情况下，需要自动红细胞交换（Automated red cell exchange）,旨在最大限度地减少受体红细胞的体积。血浆置换（Plasma exchange）已被经验性地用于降低供体来源的抗体滴度。类固醇（Steroids）经常被使用，尽管其疗效的证据很少。

第13天，用白蛋白/盐水作为置换液进行了血浆置换。第二天早上进行了自动红细胞交换；使用了8个单位的O型红细胞代替患者的A型红细胞。溶血消退，呼吸和肾功能在一周内恢复正常（图5.1）。

图5.1 肝移植后的血红蛋白（ 红线 ，g/dl）和胆红素（ 蓝线 ，μmol/l）。

PEX：血浆交换；RCX：红细胞交换

评论（COMMENTARY）

PLS在肝脏、肾脏、心肺和胰腺移植以及造血细胞移植中都有报道。最常见的是， 它影响接受O型供体器官的A型或B型受者（Recipient)，或者接受来自于非AB型供体器官的AB型患者 。罕见的情况下，导致溶血的抗体来自ABO系统外，即Rh或Kidd系统。

溶血通常发生在移植后1-3周。血红蛋白突然下降，无明显出血，而LDH和胆红素升高，预示着该病的发生。DAT变为阳性，并且可以从红细胞中洗脱出攻击性抗体。

人们假设，PLS溶血的发生率与移植器官的大小成正比，在心肺移植中最高（70%），在肝移植中居中（29%），在肾移植中最低（9%）（Ramsey 1991）。PLS也发生在造血干细胞移植后；已经表明，与基于甲氨蝶呤的方案（Methotrexate-based regimens）相比，用环孢素A（Cyclosporine ）预防移植后GVHD更容易发生PLS。使用阿仑单抗（Alemtuzumab）作为调理方案的一部分似乎进一步消除了PLS的发生（Mijovic et al. 2008）。

PLS的治疗基本上是支持性的。产生抗体的供体淋巴细胞（Lymphocyte）克隆在数周内消失，导致溶血停止。

参考（References）

1. Mijovic A, Abdallah A, Pearce L, et al. Effects on erythropoiesis of alemtuzumab-containing reduced intensity and standard conditioning regimes. Br J Haematol. 2008;142:444–52.

2. Ramsey G. Red cell antibodies arising after solid organ transplants. Transfusion. 1991;31:76–86.

进一步阅读（Further Reading）

Petz LD, Garratty G. Immune haemolytic anaemias. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;

2004.

（完）