输血医学案例研究（1）犯错误是人的天性

导语：Transfusion Medicine《 输血医学 》由英国国王医院， 米约维奇 博士编写，全书共包含24个输血案例，逐一分享给大家，希望对大家有所帮助。水平所限，难免会出现一些错误，欢迎指正。

Case 1 Errare Humanum Est

案例1 犯错误是人的天性

一名19岁的女性， 怀孕10周 ，因 阴道严重出血 （Heavy vaginal bleeding）而被送往当地医院。诊断为 自发性不完全流产 (Spontaneous incomplete miscarriage)。她在接下来的24小时内持续出血。血红蛋白从 11.5  g/dl降至 7.9  g/dl。

申请了 两个单位的红细胞 。在第一个单位输注30分钟后，大约在晚上10点开始，患者向护士报告“胸闷”（Tightness of the chest），护士允许继续输血。之后症状恶化，停止输血，几乎整个单位都输给了患者。当晚晚些时候，在全身麻醉下进行 受孕残留物排出手术 （Evacuation of retained products of conception, ERPC）。第二个红细胞单位在手术室输血。第二天，血红蛋白为9.4g/dl，患者出院时服用硫酸亚铁（Ferrous sulfate）。

24小时后 ，医院给病人打电话说，她无意中被输注了 两个血型错误的红细胞单位 ；患者是 A型、RhD阴性 ；两个输血单位均为 B型、RhD阳性 。该错误起源于医院血库（Blood bank），是由兼容性标签（“标签”）（Compatibility label）错误地贴到另一名患者的血液单位上引起。患者被转诊至第三级中心(Tertiary center)进一步治疗。

Q1. 这个错误是怎么发生的?

A1. 输血前试验（Pre-transfusion tests, PTT）传统上包括患者血浆和准备输注的单位样品的交叉配血（Cross-matching），在37°C下，通过间接抗球蛋白试验（IAT）进行。最近，“电子”（“计算机”）交叉配血的广泛应用要求确认患者的ABO/Rh血型和阴性抗体筛查，省略了血清学交叉匹配（Serological cross-match）。PTT完成后，兼容性标签(Compatibility label)从患者的电子记录中打印出来，并贴在红细胞单位上（Red cell unit），然后发放给患者输血。在这个病例中，两名患者同时进行PTT，但错误地将打印的标签贴在准备给另一名患者输注的单位上，而这个患者恰好是B型，RhD阳性。

Q2. 血库和患者之间存在哪些“检查点”（Checkpoints）？如果医院使用了患者识别电子设备系统，是否可以防止这种错误？

A2. 从分配冰箱（Dispensing fridge）收集血液的工作人员必须经过培训，并且必须证明他们有能力收集血液。现代电子系统（“血液追踪，Blood track”）允许只有经过授权和充分培训的员工才能使用发放冰箱(Issue fridges)，并记录血液单位在医院内的流动信息。

血液到达病房后，护士（通常是两名注册护士，或一名护士和一名医生）在将血液单位输注给患者之前，验证患者的身份(Patient’s identity)和处方的正确性（Correctness of prescription）。床边检查(Bedside check)必须包括检查袋子本身以及兼容性标签(Compatibility label)。

在上述案例中，由于病房工作人员（ 第一单位 ）和外科手术室工作人员（ 第二单位 ）未能注意到“ A型，RhD- ”的标签被贴在了“ B型，RhD+ ”的红细胞血袋上，因此，错过了纠正由血库导致的错误的机会。

如果有 电子设备扫描 血制品袋上和患者腕带上的 条形码信息 ，这种错误就可以避免。执行检查的人员会立即收到一条警告，提示扫描的单位与相关患者不兼容。

入院时，输注第一个红细胞单位后约 40小时 ，患者临床状况良好。实验室检测结果如下：血红蛋白8.0g/dl；白细胞7.47×10^9/l；血小板163×10^9/l；LDH 365 iu/l（正常<240 iu/l）；结合珠蛋白<0.1 g/l（正常0.8–2.2 g/l）；胆红素29 mmol/l（正常3–20 mmol/l）；肌酐117 mmol/l（正常45–120 mmol/l）。

抗IgG 和 抗C3d 的 直接抗球蛋白试验 （Direct antiglobulin test，DAT）均为 阴性 。进行 自动红细胞交换 ，去除2578毫升红细胞，同时输注2167毫升（相当于8个单位）A型，RhD阴性红细胞。交换前流式细胞术（Flow Cytometry)估计的RhD阳性细胞容积为317ml，交换后降至33ml。血红蛋白为8.5g/dl。患者接受 抗D  ( Anti-D ) 5000 iu 肌注（IM）。 72小时后 ，RhD+细胞检测不到。

Q3. 在本病例中，自动红细胞交换（Automated red cell exchange）的优势是什么？

A3. 红细胞交换（Red blood cells exchange）导致“ 错误血液 ”的容积在短短 2小时内减少了90% ，减少了进一步发生 溶血 （hemolysis）的风险，同时也减少了防止RhD致敏(RhD sensitization)所需的 抗D剂量 。当前NHSBT（英国国家医疗服务体系血液和移植中心）关于静脉注射抗-D的指南遵循制造商的建议，规定 每毫升RhD+血液应注射100 iu 抗-D 。总剂量超过30,000 iu的抗-D需要几天的时间才能给药，而且成本非常高。

评论（COMMENTARY）

输注 ABO血型不相容 的血液可能导致灾难性的 血管内溶血 （Intravascular hemolysis）。意外接受 非O型红细胞 的 O型患者的死亡率最高 ，并且随着不相容输血量的增加而增加。这是因为 O型受血者通常具有较高的抗A和抗B滴度，通常为IgM同种型 。 A型的人通常具有相对较低的抗B滴度，幸运的是该患者的情况如此 （ 图1.1 ）。

图1.1 三级中心入院时的正反定血型（Direct and reverse blood group)

注意混合的A+/A−细胞群（第1列）、B+/B−细胞（第2列）、RhD+/RhD−细胞（列3）、阴性抗A（第4列）和非常弱的抗B抗体（箭头，第5列）

进行了 自动红细胞交换 ，是为了减少循环中RhD阳性红细胞的容积（从而促进预防RhD免疫），以及减少作为溶血基质(Substrate for hemolysis)的B阳性细胞的数量。其他支持措施包括增加尿量。

输注不相容的血液几乎总是由人为错误造成的。错误可能发生在 “输血链 ”(Transfusion chain)的每个点（ 图1.2 ），这从获取和标记患者的血液样本开始（试管中的错误血液， Wrong blood in the tube）。

大约 50% 的错误主要来自医院血库；在“ 输血链 ”的 后期阶段 ，即血液采集(Collection)和输注(Transfusion)，也会出现错误，包括将签发的单位与处方表进行匹配，并核实患者的身份。

输血链 上的 两个主要检查点 是（1）输血实验室，它过滤掉大多数“试管内错误血液”的错误，并使用强大的IT系统确保在计算机屏幕上显示历史结果和警告标志；（2）床边检查，患者识别是至关重要的。

输注不正确的血液成分通常是多种错误的结果。上述临床案例说明了一系列错误是如何导致不良结果的：输血实验室标签的错位是由于在血液单位采集时（Blood units on collection）、病房和手术室对血液单位的检查不充分，以及工作人员对患者主诉的不当反应造成的。

预防输血错误需要不断地进行员工培训、教育和能力评估。新技术有可能减少错误：患者识别系统的引入，使用条形码技术扫描患者ID和发放的血袋/标签，已经证明可以简化和改进流程。这项技术的广泛使用目前受到其成本的阻碍。