凝血障碍电子书-第11章：评估血管性血友病（vWD）

导语：本课介绍血管性血友病 （von Willebrand Disease, vWD ），又称血管性假性血友病 的实验室评估。

Chapter 11 Evaluation for von Willebrand Disease

第11章  评估血管性血友病

本文内容

概述（Overview ）

申请测试错误 （Test Ordering Mistakes ） 结果解释错误 （Result Interpretation Mistakes） 争议（Controversy) 治疗标准 （Standards of Care）

概述（Overview） 血管性血友病 （von Willebrand Disease， vWD )的诊断通常首先要进行 vWF (von Willebrand factor) 抗原测试 、 瑞斯托西丁辅因子 （Ristocetin cofactor）和 因子VIII的测试 。

即便急性期反应时的轻微刺激，也可以显著提高这些测定的值，使其高于真实基线水平。因此，许多具有与血管性血友病（vWD）一致的vWF水平或瑞斯托西丁辅因子水平的患者被误诊为没有此种疾病，因为在研究时，他们的值作为急性期反应的一部分而升高。因此，在没有急性期反应的所有刺激的情况下，重复测试是绝对必要的，这可能需要对患者进行多次评估，以确定患者是否患有血管性血友病（vWD）。

申请测试错误（Test Ordering Mistakes）

申请测试错误

错误：要求进行vW多聚体(von Willebrand multimer)分析，以进一步评估患者的vWF抗原、瑞斯托西丁辅因子和因子VIII的结果所强烈表明存在1型vWD。

解释：大多数vWD患者为1型。因此，除非从患者的vWF、瑞斯托西丁辅因子和因子VIII的初始测试结果中有理由怀疑vWD类型不是1型，否则无需测试vW多聚体。

错误的病例（Case with Error）

对一个有轻微出血史的患者进行vWD评估。患者vWF抗原、瑞斯托西丁辅因子和因子VIII的测试结果分别为36%、39%和38%。医生随后要求进行vW多聚体检测，以进一步评估患者vWD的类型。

解释和结果（Explanation and Consequences）

这是1型vWD的典型病例。大多数专家认为，对vW多聚体进行评估以确定该病例为1型是不必要的。vW多聚体的测试费用很高。

申请测试错误

错误：没有进行完整的vW测试组套，该组套至少包括vWF抗原和瑞斯托西丁辅因子的测试。

解释：许多人认为在最初的血管性血友病（vWD）筛查中，因子VIII的测试是能够提供有价值的信息的，并且是必要的。瑞斯托西丁辅因子的测试显示出很大的分析可变性，而且耗时。因此，对于需要快速证实是否存在vWD的病例，vWF抗原测试作为疾病的初步评估是有用的。然而，关于诊断vWD的最终结论应通过vWF抗原和瑞斯托西丁辅因子以及因子VIII（如果进行）的结果获得。

错误的病例（Case with Error）

一家拥有200张床位的社区医院的临床实验室不进行vWD检测。一名在这家医院治疗的患者进行vWD的评估，需要采集血液样本，并将其送往外部实验室进行疾病检测。为了最大限度地降低这种分析的成本，要求进行瑞斯托西丁辅因子的单一测试。该测定结果为正常值的45%。

解释和结果（Explanation and Consequences）

诊断vWD通常具有挑战性，在这个病例中，更具挑战性，因为在vW测试组套中只进行了一项常用测试。因此，该患者误诊的可能性大大增加。vW测试组套的结果存在显著变异性。一个原因是作为急性期反应的一部分，vWF显著增加。另一个原因是瑞斯托西丁辅因子测定尤其具有高度分析可变性。

结果解释错误（Result Interpretation Mistakes）

结果解释i错误

错误：未能理解vWF（通过vWF抗原和瑞斯托西丁辅因子测定）在出现急性期反应时会增加。

解释：因此，患有感染的患者、受伤的患者以及受到其他急性反应刺激的患者，其vWF抗原和瑞斯托西丁辅因子的水平可比基线水平增加2-3倍。这可能导致错误的结论，即vWF基线水平远低于正常水平的患者完全没有vWD。

错误的病例（Case with Error）

一名6个月大的未诊断为vWD的儿童从床上跌落到硬木地板上，由于存在硬膜下血肿和父母提供的过度瘀伤病史，在其受伤后不久，对其进行了评估。vW测试组套的所有结果均在执行测试的临床实验室确定的参考范围内。医生得出的结论是，孩子没有vWD。

解释和结果（Explanation and Consequences） 悲剧的后果可能来自一个错误的结论，当评估是在 急性反应期内 进行的 ，患者没有发现vWD，而且在 急性期 结束后 没有对患者进行重新评估 。

未能在急性反应期结束后通过重新测试确定出血儿童（如本例）中vWF和瑞斯托西丁辅因子的真实基线水平，导致无辜的父亲被指控虐待儿童，而事实上，该儿童患有未确诊的vWD，小的受伤即发生大的出血。

结果解释错误

错误：未能理解6个月以下儿童的vWF抗原参考范围高于6个月以上儿童的参考范围。

解释：因此，对于6个月以上的人来说是正常值，而对于小于6个月的孩子来说可能很低。因此，应使用适当的年龄调整（Age-adjusted）的参考范围评估儿童是否患有vWD。

错误的病例（Case with Error）

一名1个月大的男婴因有vWD家族史和瘀伤，通过vWF抗原测试评估其是否患有vWD。测试结果为正常值的55%。医生认为检测结果处于实验室确定的参考范围内。实验室没有年龄调整的vWF参考范围。

解释和结果（Explanation and Consequences）

与6个月以下的儿童相比，成人vWF在正常值的50%不太考虑vWD的诊断。该年龄组儿童的vWF参考范围高于成人vWF 的参考范围。医生对本病例中孩子的错误判断，可能会使未来发生出血事件时，不再考虑vWD的原因，由此导致不恰当的治疗。

争议（Controversy）

关于vWF抗原和瑞斯托西丁辅因子的阈值仍然存在争议，低于该阈值诊断vWD。趋势是使用越来越低的阈值来确定这种疾病的诊断。意见专家的指南正在颁布，但对其存在重大争议，因为许多高于指南建议的vWD阈值的患者明显存在出血障碍，而通过DDAVP升高vWF可减少出血障碍。

这些患者没有达到正式的诊断标准。使用vWF或瑞斯托西丁辅因子建立vWD的参考范围，一个主要混杂变量是患者的血型（Blood Type）极大地影响了vWF的含量。

O型血患者的vWF含量约为正常值的74%，AB型血患者的vWF含量高达正常值的125%。A型和B型患者的平均值在74%和125%之间，B型患者高于A型患者。目前的普遍共识似乎是基于vWF和瑞斯托西丁辅因子的绝对量来考虑出血风险，而与血型无关。

因此，O型血患者需要将vWF或瑞斯托西丁辅因子从74%的平均值适度降低，才能确诊血管性血友病。这与AB型血患者形成对比，后者需要从125%大幅降低，才能确诊为vWD。

治疗标准  STANDARDS OF CARE

最初评估患者是否患有血管性血友病（vWD）的适当测试至少应包括vWF抗原和瑞斯托西丁辅因子（Ristocetin cofactor），初始测试通常也包括因子VIII。

在疑似血管性血友病（vWD）的出血患者中，vWF抗原和瑞斯托西丁辅因子的正常值应被认为可能因急性期刺激而升高。如果有理由怀疑急性期反应，应重复进行检测，以确认或否认该疾病的存在。

尽管vWF抗原和瑞斯托西丁辅因子会因血型而存在差异，但诊断血管性血友病（vWD）的阈值通常不考虑患者的血型。

诊断血管性血友病（vWD），必须使用年龄调整的参考范围。

（完）