凝血障碍电子书-第4章：Fondaparinux(磺达肝素)抗凝治疗的监测-常见的错误

导语：

Fondaparinux ( 磺达肝素/ 磺达肝癸钠 ），是一种人工合成的戊糖，通过肾脏代谢。抗凝监测适合于哪种类型的患者？使用什么指标？治疗范围是什么？什么时候采血？本文告知你答案。

Chapter 4 . Monitoring of Anticoagulant Therapy in Patients Being Treated with Fondaparinux

第 4 章  接受 磺达肝素 抗凝治疗患者的监测

本文内容

概述 （Overview ）

测试顺序错误 （Test Ordering Mistakes ）

结果解释错误 （Result Interpretation Mistakes）

其他错误 （Other Mistakes ）

争议 （Controversy ）

治疗标准 （Standards of Care）

概述（Overview）

Fondaparinux（磺达肝癸钠，或称磺达肝素）是一种化学合成的五糖，这不同于普通肝素及其衍生物低分子肝素(肝素来源于猪肠道)。磺达肝素的药代动力学在几乎所有肾功能正常的患者中都是可重复的，因此很少有必要监测其抗凝作用。药理作用的重现性与低分子肝素相似或更好。

对于那些需要监测的患者，适当的测试是抗Xa因子测定。具有中度至重度肾功能损害的患者不得接受这种抗凝剂，因为它只能由肾脏清除。对于肾病患者，如果不适当地接受了磺达肝素并开始出血，监测可能会提供大量信息。

磺达肝素 没有公认的逆转剂 。鱼精蛋白硫酸盐可用于中和普通肝素以及低分子肝素的大部分活性， 但不能中和磺达肝素 。此外，三种药物的 半衰期 存在很大的不同， 磺达肝素 的半衰期约为 20 小时，而低分子肝素的半衰期约为 5 小时，普通肝素半衰期约为 1 小时。

接受磺达肝素治疗的患者出现HIT临床显著并发症的情况极为罕见（见第6章HIT）。因此， 接受磺达肝素治疗的患者， 不需要 监测的血小板计数 。

测试顺序错误（Test Ordering Mistakes)

测试顺序错误

错误：在磺达肝素给药之前，未测量肌酐或进行其他肾功能评估。

错误的案例（Case with Error）

一名68岁的女性因自发性深静脉血栓形成接受了 治疗剂量 的磺达肝素。尽管她接受了适当的体重剂量（Weight-based dose），但仍出现 胃肠道出血 。皮下注射磺达肝素后， 肾功能评估显示中度下降 。医生认识到磺达肝素由肾脏清除，因此监测磺达肝素的浓度将具有临床意义，尤其是在她有活动性出血时。申请的测试是 抗Xa因子测定 ，使用磺达肝素作为测定校准物。结果表明， 患者的抗Xa因子数值远远高于治疗范围 。

解释和后果（Explanation and Consequences）

这个病例表明了在使用磺达肝素之前 评估肾功能 的重要性，以及在 中度至重度肾功能损害 患者中 避免 使用这种抗凝剂。此外，这个病例还表明，适当的监测不是PTT，而是使用磺达肝素校准的抗Xa因子测定。

测试顺序错误

错误：要求进行抗Xa因子测定以监测磺达肝素的效果，但未向实验室表明该测试是为了评估磺达肝素的效果。

解释：普通肝素和低分子量肝素也可以通过抗Xa因子测定进行监测。当评估磺达肝素的抗凝作用时，实验室使用磺达肝素进行校准测定；当评估低分子肝素的抗凝作用时，实验室使用低分子肝素来校准；当测量普通肝素的抗凝作用时，使用普通肝素校准。因此，实验室必须要知道到所要求的测试目的是为了监测磺达肝素的效果。

错误的案例（Case with Error）

对接受磺达肝素的患者申请抗Xa因子测定，但没有向临床实验室表明正在监测的抗凝剂是磺达肝素。而实验室中进行测定是测量低分子量肝素的抗Xa因子活性。向医生提供的抗Xa因子值不能反映患者的真实抗凝状态。

解释和后果（Explanation and Consequences）

如案例2所述，临床实验室必须知道要求进行的抗Xa因子测定是用于监测普通肝素、低分子肝素或者磺达肝素。潜在的后果是医生可能会不恰当地调整磺达肝素的剂量。

结果解释错误（Result Interpratation Mistakes)

结果解释错误

错误：对接受磺达肝素治疗的患者，未能及时审查超治疗或亚治疗的抗Xa因子数值并采取行动。

解释：需要使用磺达肝素抗凝的患者，如其抗Xa因子不在治疗范围内，潜在的后果是出血（抗Xa因子值高于治疗范围）和血栓形成（抗Xa因子值低于治疗范围）。

错误的案例（Case with Error）

一名接受 治疗剂量 磺达肝素 治疗的患者出现多处 严重出血 。对磺达肝素进行了抗Xa因子测定，结果远高于治疗范围。与普通肝素（可被鱼精蛋白几乎完全中和）和低分子肝素（可在很大程度上被鱼精蛋白中和）不同，鱼精蛋白不会使磺达肝素失活。有传闻报道称，有人试图使用重组因子VIIa逆转磺达肝素相关的出血，但尚无公认的解药可减少磺达肝素相关性出血。

因此， 及时采取措施处理抗Xa因子值高于治疗范围的出血患者，这对磺达肝素是有困难的。 然而，认识到磺达肝素的超治疗性数值可能是出血的原因，可以限制识别其他潜在出血原因的需要。

解释和后果（Explanation and Consequences）

本病例强调了磺达肝素缺乏可逆性，对于使用磺达肝素治疗，并且其抗Xa因子水平超过治疗范围的出血患者，强调了密切等待观察是必要的。

结果解释错误

错误：混淆了磺达肝素的抗Xa因子治疗范围（每天7.5 mg剂量为0.5–1.5mcg/mL）与低分子肝素（0.5–1.0 U/mL）和普通肝素（0.3–0.7 U/mL）的治疗范围。

避免 错误的案例（Case with Error Averted）

一名每天接受7.5 mg治疗剂量磺达肝素的患者在采集血样后开始出现严重血肿。抗Xa因子测定显示值为1.2 mcg/mL。最初认为该数值高于治疗范围。医生从临床实验室询问了磺达肝素的治疗范围，得知1.2是一个很容易被视为超治疗的数字，因为普通肝素或低分子肝素的1.2 U/mL是超治疗的。医生受到了教育，并了解到接受磺达肝素治疗的患者所观察到的抗Xa因子水平1.2 mcg/mL在治疗范围内。寻找其他的原因来解释新的血肿。

解释和后果（Explanation and Consequences）

在这个病例中，医生对治疗范围的询问阻止了错误的结论，即认为磺达肝素治疗的患者其抗Xa因子水平是超治疗性的，并且是血肿的可能原因。

结果解释错误

错误：  预防性磺达肝素剂量治疗后，  预期  抗Xa因子达到治疗水平。

解释：预防剂量的磺达肝素治疗产生的抗Xa水平远远低于治疗范围。

错误的案例（Case with Error ）

一名52岁的男子在进行膝盖手术后接受了预防剂量的磺达肝素。医生预计这种剂量将使抗Xa因子达到治疗范围的水平，并在没有真正临床需要的情况下要求进行测试。结果是亚治疗性的。然而，未对磺达肝素的剂量进行调整。

解释和后果（Explanation and Consequences）

本例中的错误是，患者接受预防性剂量且未发生出血，而申请进行测试以监测磺达肝素。与普通肝素和低分子肝素一样，预防剂量的磺达肝素不会产生治疗范围内的值。每天接受7.5 mg磺达肝素的患者，已经确定了磺达肝素的治疗范围（0.5–1.5 mcg/mL）。

其他的错误(Other Mistakes)

其他错误

错误：接受磺达肝素治疗的患者，皮下给药后，未在正确的时间采集样本进行抗Xa因子监测。

解释：应在注射后至少3小时后评估磺达肝素的治疗效果。3小时前的值可能与3小时后的值不同。磺达肝素的半衰期相对较长，因此血液采样的时间不必像监测低分子肝素那样精确。

误导性的实验室结果可能导致磺达肝素剂量的不当调整。然而，需要注意的是，磺达肝素的剂量不如低分子肝素的剂量精确。小于50 kg的患者建议每天接受5 mg磺达肝素；体重在50至100公斤之间的患者建议每天接受7.5 mg磺达肝素；体重超过100kg的患者应每天接受10mg。低分子量肝素的剂量以每千克为基础，普通肝素的剂量也是如此。因此，普通肝素和低分子肝素比磺达肝素更需要调整剂量。

错误的案例（Case with Error ）

用抗Xa因子监测皮下注射磺达肝素治疗的出血患者。皮下注射后1小时采集用于该测定的血液样本。该测试结果的值不代表3小时后循环中出现的磺达肝素的活性，因此不应用于剂量调整。当实验室得知抗凝剂注射和样本采集之间的时间间隔时，医生意识到了这个问题。

解释和后果（Explanation and Consequences）

监测低分子量肝素治疗的治疗效果，应在皮下注射后4小时采集样本，而监测磺达肝素的治疗，在皮下注射后，采血的时间应当不早于3小时，最长大约为6小时。这将提供最适合剂量调整决策的数值。如果医生根据皮下注射后1小时采血获得的抗Xa因子值采取行动，患者可能会接受比所需更高的磺达肝素剂量。

争议(Controversy)

争议

尚不完全清楚磺达肝素治疗是否会导致临床显著HIT的发生。有病例报告称，偶尔有患者在接触磺达肝素后可能出现肝素诱导的血小板减少症。重要的是，如果这些患者之前在任何时候接触过任何形式的肝素或低分子量肝素，而这些报告的作者并不知道这种情况，那么，磺达肝素可能不是观察到的HIT的原因。

治疗标准(Standards of Care)

• 接受   磺达肝素   治疗，确实有必要监测出血和血栓并发症的患者，应使用   抗Xa因子   测定进行评估，每天接受   7.5 mg   磺达肝素   ，   其抗Xa因子的治疗范围为   0.5–1.5 mcg/mL   。

• 必须及时识别亚治疗和超治疗的抗Xa因子值，尽管如果该值超治疗也可能很难将出血风险降至最低，因为   磺达肝素   没有   逆转剂   。

• 使用抗Xa因子测定监测磺达肝素的效果，   采集血样   的时间   不得早于   皮下注射后   3小时   。

（完）