临床心脏病学50例：病例10-主动脉瓣反流（Aortic Regurgitation，AR)

 导语：

这节课介绍 主动脉瓣反流（Aortic valve regurgitation, AR)，这也是一种常见的主动脉瓣膜疾病。

主动脉瓣 位于左心室和主动脉之间，是一个“ 单向阀门 ”。当由于各种原因，导致主动脉瓣关闭不全时，在心脏的舒张期，会有血液回流至左心室中，如反流严重，会加重左心室容积负荷，造成左心衰、肺淤血的症状。 脉压差大 ，是这个病的一个 特征 ，患者会有强烈的 搏动感 ，尤其是头部、颈部更为明显。

Section III Aortic Valve Disease

第三节 主动脉瓣疾病

Case 10 Aortic Valve Regurgitation 

病例10   主动脉瓣反流

随着主动脉瓣反流(AR)的恶化， 症状 和 体征 可能包括：

•呼吸短促(运动或躺下时)

•疲劳和虚弱，特别是活动水平增加时

•心脏杂音

•脉搏不规则（心律失常）

•头晕或昏厥

•胸痛（心绞痛）、

•胸部不适或胸闷，运动时加剧

•快速心跳（心悸）

•脚踝和足肿胀

病例介绍（Case Presentation）

一名54岁的男子表现为 劳累性呼吸困难 （Breathlessness on exertion）和 悸动性头痛 （Throbbing headache）。 劳累性呼吸困难 在大约 8个月之前 出现，进展到连一段楼梯都爬不上去的程度。 悸动性头痛 每天都会出现，他还感到脖子上有一些搏动（Pulsations over the neck）。既往 无 用力性胸痛 （Exertional chest pain）、心悸(Palpitation)或晕厥发作(Syncopal episodes)史。

患者曾经因为背部静止(僵直的背部，a still back)，很难向前弯曲（Hard to bend forward）去看过一位骨科医生（Orthopedician）。在腰骶椎(Lumbo-sacral spine)的X光检查中，诊断为 强直性脊柱炎 (Ankylosing spondylitis)。除了服用抗高血压药物外，他还服用眼科医生（Ophthalmologist）为他开具的口服类固醇(Oral steroids)用于治疗虹膜睫状体炎(Iridocyclitis)。

经检查， 桡动脉脉搏（Radial pulse）的容积和弹性良好，脉搏84次/分。右臂血压为160/64mm Hg。颈动脉(Carotid arteries)上可见搏动（Pulsations），股动脉（Femoral pulses）自然搏动，没有充血性心力衰竭（Congestive heart failure）的临床症状。

心尖搏动(Apex beat)呈弥漫性(Diffuse)和高动力性(Hyperkinetic)，并向腋窝方向明显移位(Displaced towards the axilla)。S1正常，S2柔和，舒张期早期(Early diastole)有S3奔马律（Gallop）。S3之后，在胸骨上部两侧可闻及舒张期高音的(High pitched)吹风样杂音（Blowing murmur）。在心尖上也能听到短暂的舒张期隆隆声(Short diastolic rumble)。肺下野可闻及散在的噼啪声（Crepitations）。

临床讨论（Clinical Discussion）

从病史和体检来看，这名男子患有 主动脉瓣反流 (Aortic regurgitation， AR )，可能存在二尖瓣狭窄（Mitral stenosis，MS）和左心室扩张(Left ventricular dilatation)的证据。（ 图10.1 ）

图 10.1 主动脉瓣反流（Aortic Regurgitation，AR）

主动脉根扩张 伴AR是 强直性脊柱炎 （Ankylosing spondylitis） 的已知并发症。主动脉瓣反流（AR）的 舒张早期递减性杂音 （Decrescendo murmur）是 柔和的 (Soft)、 吹风样的 （Blowing）。 当患者 坐起来 并 向前倾斜 时最容易听到 。

有趣的是 ，当AR是由于主动脉根部扩张（Aortic root dilatation）时，杂音在 右胸骨缘 （Right sternal border）更响亮。当AR是由于主动脉瓣病变时，杂音在 左胸骨缘 （Left sternal border）更响亮。

在 急性AR 中，例如，由于主动脉夹层（Aortic dissection）所导致的AR，杂音非常的短促和轻柔（Short and soft），并与 S4 相关，而非与S3相关。

心尖处 的 舒张期隆隆声 不一定 表示伴随二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）。这是 由于AR射流（AR jet）和二尖瓣流入(Mitral inflow)之间的二尖瓣前叶颤动(Fluttering of the anterior mitral leaflet)所导致的，称为 Austin-Flin t杂音 。

即使手臂抬高超过头部，也能感知到的跳动脉冲（Water-hammer, 水冲脉）称为陷落脉（Collapsing pulse），提示宽脉压(Wide-pulse pressure)。除了主动脉瓣反流外，引起宽脉压的原因还有严重贫血（Severe anemia）、甲状腺中毒(Thyrotoxicosis)、脚气病(Beri-beri disease)、动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus)和动静脉瘘(Arteriovenous fistula)。某些典型的宽脉压临床症状，在主动脉瓣反流（AR）中进行了描述（表10.1）。

患者心电图显示左心前导联（Left precordial leads）呈高R波，直立T波(Upright T wave)表示左心室舒张超负荷(Left ventricular diastolic overload)。

胸部X 光检查发现 心脏肥大 (Cardiomegaly)和 肺充血 (Pulmonary congestion)，呈现“ 蝙蝠翼” 外观（图 10.2 ）

图10.2 图a .  X-线显示心脏增大，伴随肺部充血。

图10.2 图b，图c. （小编配图）心脏肥大，肺充血，X 胸片呈现“蝙蝠翼状”影像。

ECHO 显示， 左心室扩张，射血分数为45%（降低）。主动脉根部扩张 （Aortic root dilatation），但主动脉瓣叶没有增厚(Thickening)或钙化(Calcific)，没有赘生物(Vegetations)。二尖瓣结构正常，左心房大小正常。

在彩色血流图上，可以看到 主动脉反流射流（Aortic regurgitant jet, AR Jet) 进入 左心室流出道 ( LVOT )（ 图10.3 ）。 AR的容积（ml/beat）、AR射流的宽度（LVOT直径的百分比）（%）和进入左心室的射流深度 用于测量AR的严重程度（ 表10.2 ）。

图10.3 a ECHO显示，反流射流进入（左室）流出道。

图10.3 b,c,d (小编配图）ECHO显示，主动脉瓣反流射流进入（左室）流出道。

然而，这些计算存在一些 错误 （Fallacies）。 轻度AR的 窄射流 (Narrow jet)可能延伸到左心室深处，而严重AR的 宽射流 (Wide jet)如果是“偏心”（Eccentric）或“偏离中心”(Off-centre)的，则可能不会延伸那么远。

主动脉瓣反流 （ AR ）的原因可分 主动脉瓣膜疾病 （Aortic valve disease）和引起 主动脉根部扩张 （Aortic root dilatation）的原因。

• 瓣膜疾病是先天性二叶式主动脉瓣（Congenital bicuspid aortic valve）、风湿性心脏病(Rheumatic heart disease)和结缔组织疾病(Connective tissue disorders)。

• 主动脉根扩张（Aortic root dilatation）发生于未控制的高血压(Uncontrolled hypertension)，马凡综合征（Marfan’s syndrome）和强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）。

急性AR 可由 主动脉夹层 (Aortic dissection)， 主动脉瓣环扩张 (Annulo-aortic ectasia)、 感染性心内膜炎 (Infective endocarditis)或 胸部钝性创伤 （Blunt trauma to the chest）引起。（ 表10.3 ）。

相关检查（Pertinent Investigations）

除了超声心动图外、可能需要进行 心脏计算机断层扫描 （CT）或 磁共振成像 （MRI） 详细评估主动脉瓣（Aortic valve）以及近端主动脉(Proximal aorta)。可能需要 放射性核素心室造影 (Radionuclide ventriculopathy)对 左心室的容积 （Volume）、 几何结构 (Geometry)和 收缩功能 （Systolic function）进行详细评估。

无症状 （Asymptomatic）的患者，可考虑进行运动试验（Exercise test）以评估其功能状态（Functional capacity）。

冠状动脉造影 (Coronary angiography)用于评估 冠状动脉循环情况 （Coronary circulation）以及 评估在进行主动脉瓣置换术（Aortic valve replacement）时进行旁路移植(Bypass graft)的必要性 。在进行 血管造影 （Angiography）时，也应进行 根主动脉造影 （Root aortogram）以 评估近端主动脉 （Proximal aorta）。

管理问题（Management Issues）

就主动脉瓣反流（AR）的医疗管理而言， 利尿剂 （Diuretics）和 血管扩张剂 (Vasodialtors)是治疗的 中流砥柱 （Mainstay）。利尿剂 降低血压，减少左心室容积和减少心力衰竭的症状 。血管扩张剂 减少后负荷（Afterload），增加前向流量(Forward flow)并减少反流量（Regurgitant volume） 。此外，它们还能 控制收缩压（Systolic blood pressure） ，这在这些患者中几乎总是一个问题。

主动脉瓣置换术 （Aortic valve replacement, AVR）是 有症状的或左心室扩张的 AR患者的 首选外科手术 。（ 表10.4 ）。

当存在显著的主动脉扩张（Aortic dilatation）时， 主动脉根部修复 (Aortic root repair)或 置换 (Replacement)可与主动脉瓣置换术(AVR)联合进行。

如果有指征， AVR 可以与冠状动脉旁路移植术（CABG）同时进行 。

最近的进展(Recent Advances)

用 机械瓣膜 (Mechanical valve)或 生物瓣膜 (Bioprosthetic valve)替换主动脉瓣，与需要 长期抗凝剂 （需要监测并有出血风险）或 生物瓣膜晚期失效 （Late failure）有关（ 图 10.4 ）。

因此，如果瓣膜解剖结构合适，现在人们对主动脉瓣修复越来越感兴趣。

然而，该技术的长期可行性(Long-term feasibility)需要进一步评估。

（完）