疾病诊断≠ICD！看看疾病诊断书写对ICD编码影响有多大

　　随着信息化发展和医保支付方式改革推进，疾病诊断书写和疾病分类编码的重要性上升到前所未有的高度，疾病诊断需转化为ICD编码，以为医院付费、疾病统计、医疗绩效评价、医疗研究管理奠定坚实数据基础。

　　但是我们明白疾病诊断≠ICD编码，疾病诊断是对疾病进行命名，是为治疗而服务，;而 ICD编码是在疾病命名的基础上进行归纳、分类，是为医保支付及统计服务。编码系统的设计和诊断书写要求、临床思维并不完全一致，存在些许差异，两者不是等同关系!

　　疾病诊断与ICD编码差异

　　1、书写顺序习惯差异

　　● 冠心病所致的急性心肌梗死，临床诊断书写习惯为“冠心病，急性心肌梗死”;但ICD编码书写的顺序应该为“急性心肌梗死，冠心病”;

　　● 前置胎盘，临床诊断书写习惯为“宫内孕，**周，前置胎盘”;但ICD编码书写的顺序应该为“前置胎盘，宫内孕，**周”。

　　2、部分名称差异

　　● 名称表述不同，临床诊断**癌，编码为**恶性肿瘤：临床诊断为右乳晕鳞状上皮癌，编码名称乳房皮肤恶性肿瘤编码( C44.5);

　　● 编码有特定含义，临床诊断肾损伤，编码需要区分外伤还是非外伤，外伤S37.000肾损伤，非外伤N17 急性，N18慢性，N19未特指;

　　● 疾病诊断需分别编码，临床诊断复发性上呼吸道感染，因为没有合适的扩展码，需要分别编码：上呼吸道感染(J06.900x003) 呼吸系统疾病个人史(Z87.000);

　　● 疾病诊断需合成编码，临床诊断胆囊结石，急性胆囊炎，编码需要合并：胆囊结石伴急性胆囊炎(K80.000x002);

　　3、不可以作为主要诊断编码

　　● 细菌、病毒和其他传染性病原体，感染性发热(B99.x01);

　　● 恶性肿瘤个人史，食管恶性肿瘤个人史(Z85.001);

　　● 其他疾病个人史，脑梗死个人史(Z86.703)

　　● 器官后天性缺失，手术后颅骨缺失(Z90.000x003);

　　● 分娩结局，单胎活产(Z37);

　　● 术后状态，肋骨骨折术后(Z98.800x602);

　　● 人工造口状态，输尿管造口状态(Z93.600x001)

　　● 疾病的临终状态，呼吸衰竭(J96.900);

　　● 医保灰码(00码)，结石伴有急性胆囊炎(K80.000)。

　　注意!构成疾病诊断名称的各个部分都影响到疾病编码的结果，因此在书写疾病诊断名称或编码时都要注意各个成分的完整性和准确性，确保编码准确性，否则轻者会归入未特指的.9编码中，甚者会改变疾病归类的类目。

　　例：糖尿病 E14.9

　　● 非胰岛素依赖型糖尿病 E11.9

　　● 胰岛素依赖型糖尿病 E10.9

　　● 妊娠合并糖尿病 O24.9

　　● 新生儿糖尿病 P70.2

　　● 糖尿病性肾病 E14.2

　　● 糖尿病性酮症酸中毒 E14.1

　　下面为大家详细介绍诊断名称书写与疾病编码的关系，看病因、部位、临床表现等差异对于编码的影响

　　疾病诊断书写对编码的影响

　　1、病因差异

　　例：临床诊断：斜颈，编码(M43.6)，

　　而编码应该明确斜颈原因，

　　如：先天斜颈的编码(Q68.0);

　　因为产伤所致的斜颈编码(P15.2);

　　痉挛性的斜颈编码(G24.3)。

　　2、部位差异

　　例：临床诊断：关节紊乱，编码(M24.9)，

　　没有指明病损的部位，如果指明了病损的部位：

　　髌骨的其他紊乱编码(M22.83);

　　膝内关节的紊乱编码(M23.一)。

　　3、临床表现差异

　　例：临床诊断：风湿性的二尖瓣，编码(I05.一)，

　　风湿性的主动脉瓣疾病编码(I06.一);

　　风湿性的三尖瓣疾病编码(I07.一)。

　　并未指明瓣膜病临床表现，所以结果只可以编码于(.9)。

　　4、病理差异

　　例：卵巢良性畸胎瘤(D27 M9080/0)

　　卵巢成熟畸胎瘤(D39.1 M9080/1)

　　卵巢恶性畸胎瘤(C56 M9080/3)

　　5、解剖部位差异

　　例：骨切除术(77.30)

　　不同部位的切骨术有不同的细目编码:

　　0-未特指部位：1-肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨;2-肱骨;3-桡骨和尺骨;4-腕骨和掌骨;5-股骨;6-骸骨;7-胫骨和腓骨;8-跳骨和跖骨;9-其他(盆骨、椎骨、指骨、趾骨)。

　　6、手术术式差异

　　例：动脉瘤的修补术

　　采用箱闭手术的编码(39.51)

　　采用冷凝手术的编码(39.52)

　　疾病诊断名称是疾病分类的基础，ICD有其严格的规范要求，疾病编码是否准确与疾病诊断书写密切相关，这就要求从病案源头把关，做好疾病诊断书写工作。

　　本文汇编自：

　　《ICD-10和ICD-9-CM-3培训》

　　《医生临床诊断书写与ICD编码差异分析 》

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