QC小组平台|基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的构建与应用

获第九届全国医院品管圈（多维工具）大赛“课题研究型专场”一等奖

活动主题

基于5A模式肾移植术后患者自我管理干预方案的构建与应用。

模式构建（图1）

攻坚点

（1）打造自我管理支持团队。

（2）增加自我管理设备。

（3）建立随访监管机制。

（4）搭建高效交互平台。

（5）构建系统化干预方案。

最适方策

方策群组一：打造肾移植患者自我管理支持团队

（1）组建以专科护士为主导的肾移植患者自我管理支持团队，由肾移植科护士长、专科护士、临床医师、营养师、药剂师、心理咨询师、康复治疗师、患者志愿者等组成。

（2）制定团队管理制度，明确团队成员分工。

（3）定期开展医护人员相关知识培训，内容涉及肾移植、免疫抑制剂、5A模式、患者自我管理、医患沟通技巧等。

方策群组二：构建肾移植患者自我管理四维支持方案

（1）评估（Assess）。①根据临床调研结果、疾病特点、文献及肾移植专家建议，经专家咨询，形成《肾移植患者自我管理需求评估表》。②由专科护士联合应用《肾移植患者健康信息表》《肾移植患者自我管理知识和行为调查表》，于术后第3天、出院前3天及随访期进行动态评估，帮助医护患共同了解患者疾病状态，明确患者立即、短期或长期自我管理需求，确立自我管理目标，增强患者自我管理能力及意识。

（2）建议（Advice）。以评估结果为导向，针对患者术后各阶段（出院时、术后3个月、术后6个月）特点，基于循证，构建四维支持方案（知识信息支持、诊疗支持、情感支持、社会性支持）。

（3）达成共识（Agree）。结合患者主客观因素，调整方案内容，与患者及家属达成共识。

（4）帮助（Assist）。①知识信息支持。在术后稳定期、出院前3天及居家不同时期采用不同方式给予不同知识信息支持。②诊疗支持。由自我管理支持团队组成共享门诊，为患者提供一站式诊疗服务；临床医师联合药师制定个体化服药单，根据随访结果动态调整；开设肾移植互联网线上门诊，打破就医时空局限，方便外地患者就医；建立医护患沟通平台，及时为患者答疑解惑；应用APP，同步上传监测数据，制定特色运动方案；利用APP对患者进行个体化饮食管理。③情感支持。心理咨询师每月以聚会方式开展团体心理治疗；鼓励家属给予理解与支持，强化家庭支持力量；患者成立“移路之家”，定期组织活动，增进信心。④社会性支持。联合红十字会、人体器官获取组织定期开展植树节、器官捐献日等活动，为肾移植患者搭建交流平台；借助媒体力量，扩大宣传，组织开展就业扶持活动，帮助其回归社会。

方策群组三：建立肾移植患者“1+N”驿站随访模式

（1）明确“1+N”驿站组织框架。“1”代表该院，为中心站点；“N”代表医联体内的7家基层医疗卫生机构，为分站点。依托该院远程医疗协同诊疗中心，开展多方远程视频交流、双向转诊、远程医疗等服务，实现该院和医联体内资源共享、信息互通，为肾移植患者提供规范化、系统化的随访管理。

（2）根据随访管理需要，制定驿站随访管理制度、工作流程及培训方案。

（3）完善驿站信息交流方式。通过电话告知、微信通知及视频交流、远程会诊等方式加强站点之间的联系。

（4）全方位专业指导。中心站点采用专科护士驻点培训、远程指导、定期开展线上线下讲座等方式，为分站点随访医护人员提供指导。

（5）运行驿站模式。按照肾移植患者术后随访规范，分站点管理小组成员负责对患者进行电话随访、门诊随访和上门随访，监管患者日常自我管理行为，每月上门为患者进行血压等生命体征监测，查看食物类别及服药情况，进行饮食指导及用药宣教。中心站点利用云随访及共享门诊对患者健康状况进行把控，当患者出现病情变化、进行特殊检查或有其他特殊需要时于中心站点进行随访。

（6）中心站点和分站点每年定期举行医疗、护理联合义诊和健康讲座，加强中心站点和分站点的联系。

（7）定期对随访工作进行质量反馈与讨论。

效果确认

肾移植术后患者生活质量得以提升，患者满意度得以提高，取得了良好的社会效益；多名圈员受邀参加学术会议交流，并分享经验。

下一期活动主题

肾移植术后患者非计划性再入院风险预测模型构建。

作者：安徽医科大学第一附属医院 杨巧兰等

文章刊期：2022年第12期

图文编辑：吴小红、邵若彬

审核发布：姚涛