向每一份病历要效益，但别想着从DRGs/DIP中赚钱

看清哦，是每一“病历”，而不是每一个“病例”。

意思是说，无论你是大三甲医院，还是中型的县区级医院，不能每一个病例都有效益的。在DRGs/DIP付费模式下，在严格执行好临床路径的前提下，医保局根据往年数年测算出来的付费空间，有时候会超过医院的实际使用额，有时候又会低于实际数额。有的病例亏钱，有的病例赚钱，这都很正常。用结余病例省下来的钱弥补院内某些病例的正常超支，最后追求全院病例合计略有结余或略有亏损，这都是可以的。

如果你所在医院想从每份病例中要效益，发现疑难的病人就不收了（因为可能导致亏损），对收入院的每个病人使劲地控制费用，甚至该用的药也不用，该做的检查也不做了，病还没稳定就赶人出院，那么年底清算的时候，你们的医保结余（或盈余）会比较多。但是，这样做问题很大，后患无穷。

首先，这笔结余你大概率拿不到。医保局、卫健局一定会派人过来查你，看你们医院有没有低码高编、高套分值，有没有低标入院、重复入院，有没有减少医疗服务降低医疗质量，有没有损害患者的利益，有没有分解收费、转移收费，等。放心好了，肯定能查出问题来的，然后就罚钱呗。最后你会发现，罚的钱与你的医保结余差不多，白辛苦一场！

其次，如果你的医院不敢收重病、大病、复杂的病，那么医疗技术就得不到提升，长远看是不利的。老百姓知道你这家医院不敢收大病，口碑马上就会坏掉，以后小病也不来了，整个医院的业务就跨掉了。如果医院敢收大病，那么老百姓会觉得你们很厉害，口口相传，病源会越来越多。而且，如果病人的花费远远超过DRG/DIP病组规定的额度，可以申请特病单议的。如果这种病一直亏，还可以与医保局谈判，调整分值与费率。

再次，如果辖区内的医院都拼命的控制费用，医保费用年终结余太多，那么在进行下一年度的预算时会降低额度的。而且，DRGs、DIP的分值及费率测算是往复进行的，把过去三年的数据拿来测算，医院把费用降低了，那么在下一年度的支付标准也降低了。卷来卷去，最后把自己的手脚困得死死的，病组结余没了，发展空间也限制住了。

以上是我们这些医院管理咨询与培训师的推测。在实际运行中，有的市/州医保局很开明，很有远见。即便医保费用有结余，也会拿出来奖励给医院。当然，这种奖励是根据考核来的。哪家医院的技术水平高、服务质量好，得到奖励就多。而且在下一年度的总额预算时，也不会减少医保资金。这就进入一种良性状态。

最后讲一讲向每份病历要效益，它说的是，每一份病历要认真写，做好质控，主诊断要选择准确，次要诊断要写对，手术及操作也要写全，且次序要对。都写对了，编码准确了，上传数据时也没有问题，这样能进入正常的组，得到合适的分值，不会被扣钱。也许全院最终会亏一些，但只要门诊收入占比超过50%，只要整体规模够大，实际上并没有真的亏。而且，医院微亏，在社会形象上更好，与政府有关部门打交道时也更方便。

微亏最好，其次是稍赚，大赚竭力避免。这是在我的DIP绩效分配课程里，我一再强调的。想不明白这个大原则，对临床科室的奖金分配与考核都会出现问题。

不过，你有你的计划，但世界另有计划。稍赚也好，微亏也罢，哪里是那么容易达到的。很多医院连合格的编码员都没有，怎么向每份病历要效益啊！很多医院的职能科室缺少运营思路与管理能力，生生地把医生逼成精算师，这如何得了！医院在医保管理上还要忙乱一阵子，在科室运营、病种分析上还要继续探索几年。DIP没那么好对付！

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