【产麻新谭】比较静脉推注两种不同初始剂量去甲肾上腺素对预防剖宫产椎管内麻醉后低血压的研究：一项随机，双盲，对照试验

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

椎管内麻醉后低血压是剖宫产手术中常见的并发症。血管升压药的使用已成为预防剖宫产时低血压的重要手段。随着去甲肾上腺素开始越来越广泛的应用到产科麻醉中，它已经可以作为苯肾上腺素的替代药物。

然而，尽管去甲肾上腺素已被证实可以有效预防椎管内麻醉后低血压，但目前尚未制定出最合适的用药方案。本研究的作者假设在择期剖宫产手术时，静脉推注一定初始剂量去甲肾上腺素能提高持续输注去甲肾上腺素预防椎管内麻醉后低血压的疗效。旨在比较静脉推注两种不同初始剂量去甲肾上腺素（0.05 和 0.10μg/ kg)对椎管内麻醉后低血压的预防的作用。  

研究背景：  

去甲肾上腺素能有效预防剖宫产手术时的椎管内麻醉后低血压，目前，最佳用药方案尚未确定。本研究的目的是比较两种不同初始剂量去甲肾上腺素对剖宫产手术椎管内麻醉后低血压预防效果。  

研究方法：  

本研究纳入了120例在蛛网膜下腔麻醉下行择期剖宫产手术的产妇，随机分配为2组，在鞘内注射即刻给予初始剂量去甲肾上腺素，剂量分别为0.05μg/ kg和0.10μg/ kg，然后两组均以恒定速率0.05 μg/kg/min微泵输注。主要观察结果是椎管内麻醉后低血压的发生率。次要结果包括母体结局、新生儿结局和血流动力学指标。母体结局包括高血压、严重低血压、心动过缓，恶心呕吐的发生率，低血压持续时间和最低收缩压（SBP）变化幅度，以及术中血管活性药物的使用情况。新生儿结局包括1、5、10分钟时的APGAR评分以及评分<7的发生率。  

研究结果：  

与0.05 μg/kg组相比，0.1μg/kg组的低血压发生率（主要结果）显著降低(20.7% vs 45.6%；P = 0.004；表2）。两组严重低血压的发生率无明显统计学意义(3.4% vs 8.8%；P = .21；表2）。在0.10 μg/kg组中，最低SBP的变化幅度更小(−13.0 ± 10.7 vs −20.3 ± 13.7; P = .002；表2），低血压持续时间更短（P = 0.03；表2）。0.10 μg/kg组术中苯肾上腺素使用率更低（P=0.006；表2），恶心呕吐的发生率更低（P=0.04；表2）。两组的母体结局（表2）以及胎儿APGAR评分（表3）均无显著差异。  

表1.基线特征和手术数据

表2.两组的低血压发生情况以及母体结局的比较

表3.新生儿APGAR评分比较

图1.两组最低SBP变化幅度比较

0.10μg/kg组在给药后3、4和5分钟SBP的变化幅度显著低于0.05 μg/kg组  

结论  

静脉推注0.10μg/kg初始剂量的去甲肾上腺素对预防椎管内麻醉后低血压方面比0.05 μg/kg初始剂量更有效。

述评

据报道，0.05 μg/kg/min恒定速率去甲肾上腺素持续输注可预防剖宫产手术椎管内麻醉后低血压[1]。另外，Hasanin等人[2]在一项研究中发现，以0.05 μg/kg/min为起始速率，术中不断调节去甲肾上腺素输注速度，可以使产妇血压更稳定。但这两项研究都未给予初始推注剂量，低血压的发生率仍比较高（分别为49%和32%）。研究表明给予一个初始推注剂量可以提高去甲肾上腺素对低血压的防治作用。一项试验中，预先静脉推注5μg去甲肾上腺素，然后以0.05 μg/kg/min恒定速率输注，术中低血压发生率仅为24.7%[3]。同样，在关于苯肾上腺素的实验中，该方案也收获类似的效果[4]。一个初始推注剂量可以防止全身血管阻力大幅度下降。然而，目前尚未研究出去甲肾上腺素的最佳初始剂量。在本试验方案中，比较了0.05 μg/kg与0.10μg/kg 这2个不同的初始剂量，未来还需要更多的研究来证实这一结果。   

在该研究中，将SBP下降幅度超过20%定义为术中低血压，通常，当SBP下降幅度为10%至20%时，恶心或呕吐发生率就会增加 [5]。研究结果显示，0.10 μg/ kg组恶心和呕吐发生率偏低，这可能是由于该组低血压的发生率较低所致。 低血压可导致脑组织缺血并激活呕吐中枢，而内脏血流量的减少则可导致血清素等致吐物质的释放[6，7]。因此，预防低血压可有效减少恶心或呕吐的发生。   另外，该研究也发现较大的初始剂量与低血压持续时间缩短有关。与血压下降的严重程度相比，低血压的持续时间更有可能导致严重的后果。血压短暂下降>30%并不影响新生儿APGAR评分;然而，母体低血压时长超过4分钟可能导致胎儿神经行为异常[8，9]。此外， SBP最低点的变化幅度可能与低血压的严重程度有关。  

综上所述，作者从去甲肾上腺素的静脉用药方案入手，通过对产妇血流动力学，不良反应发生率及新生儿结局等方面的比较。得出在以恒定速率（0.05 μg/kg/min）静脉输注之前，先给予0.1μg/kg的初始剂量，对预防椎管内麻醉后低血压的效果更佳。   

丁雯 编译   徐子锋 审校    

参考文献：  

1. Vallejo MC, Attaallah AF, Elzamzamy OM, et al. An openlabel randomized controlled clinical trial for comparison of continuous phenylephrine versus norepinephrine infusion in prevention of spinal hypotension during cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2017;29:18–25.

2. Hasanin A, Amin S, Refaat S, et al. Norepinephrine versus phenylephrine infusion for prophylaxis against post-spinal anaesthesia hypotension during elective caesarean delivery: a randomised controlled trial. Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38:601–607.

3. Hasanin AM, Amin SM, Agiza NA, et al. Norepinephrine infusion for preventing postspinal anesthesia hypotension during cesarean delivery: a randomized dose-finding trial. Anesthesiology. 2019;130:55–62.

4. Kuhn JC, Hauge TH, Rosseland LA, Dahl V, Langesæter E. Hemodynamics of phenylephrine infusion versus lower extremity compression during spinal anesthesia for cesarean delivery: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesth Analg. 2016;122:1120–1129.

5. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth. 2004;92:469–474.

6. Balki M, Carvalho JC. Intraoperative nausea and vomiting during cesarean section under regional anesthesia. Int J Obstet Anesth. 2005;14:230–241.

7. Cooperman LH. Effects of anaesthetics on the splanchnic circulation. Br J Anaesth. 1972;44:967–970.

8. Maayan-Metzger A, Schushan-Eisen I, Todris L, Etchin A, Kuint J. Maternal hypotension during elective cesarean section and short-term neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2010;202:56.e1–56.e5.

9. Hollmen AI, Jouppila R, Koivisto M, et al. Neurologic activity of infants following anesthesia for cesarean section. Anesthesiology. 1978;48:350–356.

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