【醉智汇第三十期·精粹】薛张纲教授《新冠病毒感染相关疾病的新认识》

01、知识讲座

WHO 2023年1月30日的声明

●委员会一致认为，COVID-19仍然是一种危险的传染病

●委员会承认COVID-19大流行可能正在接近拐点

●要终止国际关注的突发公共卫生事件，世卫组织、其会员国和国际组织需要作出重点承诺，制定并实施可持续、系统、长期的预防、监测和控制行动计划

七大重点：

1. 新冠疫苗接种

2. 改进向世界卫生组织报告的新冠监测数据

3. 加强医疗对策更新，确保长期可用

4. 保持强大的国家应对能力

5. 有效应对与疫情相关的信息

6. 国际旅行不用提供疫苗接和证明

7. 支持新冠研究

交流内容

1、COVID-19:哪些是已知的事实/未知的事实?

2、真的没有“长新冠”吗?

3、COVID-19大流行期间，病人的术前评估和决策

传播方式和病毒的生命周期

●传播途径：

飞沫传播

空气传播(气溶胶)

接触传播(污染物传播，Fomite transmission )

●传染性：

The precise duration of infectivity of a person with SARS-CoV-2 virus is not clear

从出现症状前2-3天→出现症状后5-10天

发病7-10天不太可能传播病毒

阻断病毒的“人传人”现象，包括WHO在内的各种组织都表示戴口罩可以作为常规预防措施。2023年发表在Cochane Library上的一篇文章表示：戴医用口罩与否在社区传播中并无差异；与医用口罩相比，戴N95/P2口罩也许有效；曾有一项RCT研究表明，医用口罩并不比N95/P2口罩效果差。

但作者同时表明，欧美国家戴口罩依从性较差，东亚地区依从性最好。

近28天内，新冠感染人数最高的地区分别是日本（219万）、美国（129万）、韩国（67万）、中国台湾（61万），中国大陆暂无数据。戴口罩依从性最好的东亚地区是新冠感染人数最高的地区，因此戴口罩是否存在临床效果依然存疑。

病死率方面，非典病毒为10%，中东呼吸综合征30%，SARS-CoV-2为2%-4%。SARS-CoV-2的变异株传播性增强，毒力逐渐减弱。

了解病毒变异株与是否接种疫苗有关，多项研究都显示：二价疫苗在预防重症及病死率方面更有效。

以上信息给我们哪些启示?

●新冠病毒变异快，传播性增强而毒力减轻，免疫逃逸明显

●疫苗的主要作用是预防感染，而次要作用是

→减少重症/危重症;降低死亡率;减轻症状

→减少“新冠后遗症(长新冠)”的发生率

→作为麻醉工作者，应当相信科学，接种“有效的二价疫苗”

●在“大流行”期间，做好物理防护，但也不必过度

COVID-19的影响

COVID-19影响多系统、多器官，临床上依靠呼吸系统划分轻、中、重症患者，但在其他系统的损害上并不能以此划分。促炎和促血栓都会随着病程拉长逐渐加重。

了解COVID-19时间节点和治疗靶点，可灵活调整麻醉用药，避免出现相互反应。

以上信息给我们的启示：

●新冠病毒几乎可以涉及身体的每一个系统

●即使是新冠病毒感染的轻型病人，依然可能存在心脏损伤

●新冠病毒感染的患者需要急诊手术，依然需要做好心血管危险因素的分层(包括轻症病人)

长新冠

Long COVID是客观存在的，名称并不统一。WHO定义：COVID急性期为4周，COVID后状态：COVID后状态:COVID-19期间或之后出现、持续≥2个月(即发病后3个月)的一系列躯体或精神症状及症候群，影响患者的生活，且不能用其他疾病解释。

多系统疾病，包括慢性疲劳综合征、自主神经功能障碍、对多系统器官功能的影响以及血管和凝血功能异常；

At least 65 million individuals around the world have long COVID,based on a conservative estimated incidence of 10% of infected people；

根据2年多的研究发现，如果不采取行动，相当比例的长新冠患者可能终身残疾。

给我们的启示：

●感染COVID-19的病人拟行外科手术，术前评估内容必须包括“病人是否存在COVID后遗症”

●重点是以下系统功能：

心脏和肺(病史/症状和体征;运动试验;胸部影像学检查/PFT/心脏三联检查)

神经和认知功能

高凝状态及DVT

功能能力(Functional Capacity)

病人的术前评估和决策

感染SARS-CoV-2和外科手术后不良结局

●国际性观察研究(24个国家，235家医院)

●1128例围术期COVID-19患者(术前7天或术后30天内)

→51%的患者出现肺部并发症，其30日死亡率为38%

→急诊手术后的总体死亡率高于择期手术(26% vs 19%）

→死亡危险因素:男性;年龄>70岁;ASA体质状况≥3级

→22/280例术前确诊COVID-19依然行择期手术，2例死亡

感染后时间相关风险：

●COVID-19感染后7-8周内手术，PPCs和死亡风险最高；

●在确诊后8周或更长时间进行手术不会引起并发症风险升高；

以上信息给我们的启示：

●COVID急性期进行外科手术有极高的死亡风险

●COVID康复期：

→并发症发生率和死亡率与发病后手术时间相关

●个体化的评估和决策远比“教条的”计算时间更重要

●决策依据

→新冠病毒感染的分型及呼吸系统以外的器官受累情况

→是否存在“新冠后遗症”以及严重程度

→病人的基本健康状况

→外科手术的紧迫性及对手术对心血管/呼吸系统的挑战

→手术的“风险/获益比”

针对COVID-19的术前评估清单：

02、讨论环节

王彬教授：去年年底三个月中我们医院也遇到了一些新冠病人，从个人经验来看，与未感染者剖宫产相比，处于感染期的阳性病人剖宫产母婴结局没有明显区别。对新冠感染病人何时进行择期手术，这也是我们当时比较纠结的问题。国内外指南出来后，大多是需要等待4-7周，但是根据国情有些病人等不了这么久。疫情放开后，有较多病人需要手术，患者本身没有多少症状，我们医院都会按照正常麻醉对待。请教薛教授，长新冠病人术后出现乏力、心功能减退等症状，应该怎么区分，其属于长新冠的延续，还是手术麻醉本身造成的功能影响？在做临床决策时，应该延迟4-7周做手术，还是根据评估情况进行手术，如果未延迟时间，手术后情况更差应如何处置？

薛张纲教授：我个人经验并不丰富，上海疫情比其他地方晚半月左右，现在才刚刚开始，大多数开刀病人都无异常，其中一个病人有咳嗽现象，分泌物较多。这说明新冠感染后对病人呼吸道有一定影响，很多资料显示新冠影响上呼吸道，其实中央气道也有影响，其表现就是痰多。遇到此类病人，如何进行评估是我们需要重点了解的。

大多数病人是躯体症状，常见的如乏力、咳嗽。咳嗽比较剧烈时，不适宜做腹部、胸部外科手术（微创除外）。咳嗽主要是因为炎症、感染，控制可用白三烯受体拮抗剂如顺尔宁、必要时可吸入肾上腺皮质激素。如果出现乏力可以进行测试，通过六分钟步行300米试验，登楼试验，通过后做一般大手术都可以。如果是限期手术如肿瘤扩散、中风等，即使病人体能状况不好也应该争取手术。手术决策时需权衡利弊，获益大于风险就手术，风险大于获益，手术则没有必要进行。

王彬教授：近期，我们的一个新冠病人进行肩关节镜手术，术后证实患者有肺动脉栓塞，此类手术病人是否有必要术前进行常规抗凝？

薛张纲教授：新冠病人术前最好进行凝血功能评估，假如病人属于高凝状态需要术前抗凝，凝血功能基本平衡，按常规术后及时抗凝，美国90%术后都要常规抗凝。此外要根据血栓来源分别治疗，上肢血栓脱落需要抗凝治疗，下肢依靠抗栓泵，术后用低分子肝素。

余云明教授：我近期于应急医院上班，负责11个区县病人，去年大约收治了1200多例，重症128例，总共做了8例手术，3例剖宫产手术。重症患者比较麻烦，有一位基础疾病比较多，手术效果不佳最后去世。据我了解，重症死亡率在50%左右。新冠患者手术时所有人都要体检，戴三级防护品，准备必须要非常充足，手套戴一层，多戴会影响操作。避免环境影响使用电动吸引器，麻醉方式尽量选用局部区域阻滞，其次选全麻，深度肌松，避免呛咳，进行有创监测，重视体温保护，血压维持在八九十左右。呼吸道管理方面，过滤器能否过滤这种病毒存疑。限制术后输液，避免加重损伤，患者一般带管回ICU，术后镇痛使用神经阻滞+切口浸润。术后消毒至少20分钟左右，每一个流程都要消毒防控。手术超声检测时，常遇到肌间静脉血栓，有些人会安滤网，遇到这种情况如何处理？

薛张纲教授：肌间静脉血栓通常是低危的，不会影响到麻醉实施，因此临床主要以抗凝为主。对于肌间静脉血栓，不主张滤网，高危血栓滤网是必须的。医院的负压手术室可以好好运用，防止污染走廊与其他地方，还要有配套的缓冲区。普通手术，术后用紫外线灯消毒，关半个小时换气就可以了。患者感染期5天内传播性比较强一点，5-10天以后传播性大大降低。个人认为防护可以适当，不要过度。

大家普遍认为区域阻滞比较安全，全麻不安全。但我个人认为是相反的，全麻后气管被封闭，可以避免分泌物到处污染，因此我认为全麻更安全。但全麻拔气管导管的时候不安全，可能引起咳嗽、呛咳，拔管前推注利多卡因，或者持续泵注瑞芬太尼可以减少呛咳，此外拔管时进行一些物理遮挡也是必要的。假如病人有病毒扩散，全麻要比区域阻滞更安全。

闵苏教授：有网友提问，是否有手术患者进入ICU后，情况加重了或者死亡的情况，新冠患者康复情况如何？

赵林教授：我从去年年底在方舱医院工作了一个月，经历了各种轻中重症的患者。方舱中无症状感染者占80-90%，放开以后重症病人反而更多，还有器官衰竭问题等。多种救治中，最有效的是俯卧位通气，保护性肺通气等。如果有阴性病人来做手术，医院环境严峻，患者进行了大择期手术术后感染风险较高。我们是否有必要术前进行一些抗体检测？在ICU很多病人治疗过程中会用大量的免疫制剂，剂量远超推荐用量，这对于患者手术是否有影响。新冠病人术后主要死因之一是血栓形成，因此有血栓形成高危风险的患者，我们都会用抗凝药。新冠病人到ICU过程中，有几个方面问题需要注意，一、ICU与麻醉科医生交接非常重要，患者术中状态、容量、生命体征、通气、麻醉用药、不良事件等都要沟通。二、早期利用肺保护性通气，很多病人都会有不同程度的肺纤维化，顺应性不同，机械通气时一定要注意到对肺损伤的影响。同时要注意一些相关并发症的预防，早期监测可以减少不良事件的发生。

闵苏教授：多学科讨论就是在一个战壕里为病人服务，因此无需在意重症与麻醉的界限。请教薛教授，新冠是否会诱发慢性疾病急性发作？手术当中如何采用保护性的通气管理？

薛张纲教授：新冠病毒是一个全身性疾病。即使是轻症患者也可能会有心血管系统问题，下肢静脉血栓问题等，只是它在肺部表现比较突出。作为ICU主要治疗手段之一，保护性肺通气策略，早已被移植到临床麻醉工作中去了。2010年以后，麻醉科的医生已经普遍在胸、腹部大手术中采用的保护性机械通气策略，重点在于减少潮气量，并加上适当的PEEP，计算PEEP目前常用驱动压法，胸阻抗法，功能残气量计算法。在手术中看情况调整，过高的PEEP对病人循环功能影响比较大，因此麻醉科医生适当采用保守一些的策略，并间断给病人做鼓肺膨肺。

病人是否需要常规做抗体检测？麻醉科医生没有具体要求，美国规定病人收住院要做核酸检测，将患者分开管理，但是核酸检测阳性不影响病人正常手术。外科医生更关注免疫治疗，这与手术效果有关，对麻醉科医生而言，围术期病人的应激反应需要监测，围手术期是否要接受替代治疗等更需要考虑。建议在手术中加过滤器，防止麻醉机内环路受到污染。麻醉机可以用两个过滤器，一个放在气管导管端，另外一个放在呼吸端，同时保护病人与麻醉机。

外科手术是创伤，病人抵抗力进一步下降，因此外科手术容易使患者从轻中症转变成重症，我们唯一能够做的就是把麻醉做好，控制好各种平衡。

闵苏教授：新冠阳性期间进行肺叶切除手术时，练好呼吸功能、肺功能，对于患者康复有很大帮助，术后应该鼓励病人做快速康复运动。

03、会议总结

本次会议非常应景，流行大病过去了不会被遗忘，我们一定会记住这些临床经验，非典依旧历历在目，我们服务的是病人，不要机械化、按照教科书处理，要对症下药。本次会议获益匪浅，我们下周再见。  

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