难治性室颤的双序贯体外除颤

在工业化国家，心脏骤停是第三大死亡原因，每年在欧洲和美国造成70多万人死亡，其中近三分之一归因于心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速。然而，尽管多次尝试颤振，这些患者中几乎一半仍处于休克难治性室颤。不改变去颤方法的进一步去颤通常是不成功的，并且随着额外的去颤尝试，到出院的生存率迅速下降。不同的方法已被提出治疗休克难治性心室颤动患者。矢量改变(VC)颤振，即将颤振垫从前外侧位置切换到前后位置的技术，已被提出作为一种策略来颤振在标准的前外侧位置可能无法被颤振垫完全颤振的部分脑室。双序贯外颤振(DSED，也称为双序贯外颤振)包括通过两个位于两个平面(前-侧位和前-后位，图1)的除颤仪提供快速连续电击。过去描述DSED的观察性研究被严重的偏倚风险所限制。

最近发表的剂量-VF试验是第一个直接比较DSED或VC颤振与院外心脏骤停期间仍存在难治性VF的成年患者标准颤振的普通对照组的随机对照试验。这是一项在6个加拿大辅助医疗服务中进行的集群随机试验。在接受高级生命支持治疗和连续三次标准去颤尝试后仍留在VF的患者，根据分配给辅助医疗服务的随机分配策略，采用额外的标准除颤、DSED或VC去颤进行治疗。主要结局是生存到出院。次要结局包括VF终止、自主循环恢复和神经预后良好的生存，定义为出院时修正Rankin量表评分≤2。共纳入405例患者；136例(33.6%)用于标准颤振，125例(30.9%)用于DSED, 144例(35.6%)用于VC颤振。DSED组的住院生存率较高(30.4%；相对风险[RR]，2.21；95%置信区间[CI]，1.33-3.67)和VC (21.7%；RR 1.71；95% CI(1.01-2.88)组与标准颤振(13.3%)组比较。值得注意的是，DSED (RR 2.21；95% CI 1.26-3.88)而非VC颤振与较高比例或患者获得良好的神经预后相关(RR 1.48；95% CI 0.81-2.71)。与之前的观察性研究相比，该试验有几个优点，包括集群交叉设计以降低干预组之间的污染可能性，使用手动和自动体外除颤仪高质量心肺复苏(CPR)，几乎完全的结局确定，以及纳入以患者为中心的结局。限制包括样本量小于计划样本量，因为数据安全监测委员会建议由于与2019年科罗(2019-19)病毒病(COVID-19)相关的操作挑战而提前停止。

一些患者在第三次休克后继续接受标准的颤振，尽管由于医疗人员无法控制的现场情况，被分配到DSED组或VC组。有几种假设可以解释为什么这两种替代除颤策略可能对治疗难治性 VF 有效。当除颤未能终止 VF 时，室颤通常会在心肌的最低电压和电流梯度区域恢复。左心室的解剖位置是后部结构，是距离标准前外侧电极垫之间的直线最远的心脏区域，导致左心室除颤不充分的可能性。左心室肥大或扩张型心肌病等情况可能会加剧病情。与标准的前外侧垫定位相比，VC 除颤可能导致左心室后部的电压梯度更高，从而增加除颤完全终止心律失常的可能性。DSED 提供与 VC 除颤相同的理论优势，但增加了第二次除颤仪电击所传递的能量的额外影响。目前尚不确定 DSED 的益处是否仅来自于该矢量变化，或者是否将放置在两个不同矢量中的电极片组合提供了比标准前外侧电极片放置更均匀的电流分布通过心肌。当使用 DSED 时，瞬时电波阵面可能会因第一次标准电击而改变，并且在第二次电击期间比没有发生第一次“条件性电击”时更容易成功除颤。最后，与之前失败的标准前侧壁除颤期间测得的阻抗相比，试验中患者在 VC 除颤和前后 DSED 电击期间的阻抗持续下降 10-20%，DOSE VF 试验是在院前环境中进行的，但我们建议临床医生在三次标准电击失败后考虑 DSED 或 VC 除颤以治疗难治性 VF，而不管位置如何。

任何一种策略的使用都应遵循协议化、精心设计的应用程序，重点是高质量的 CPR 和快速电击传递。应在第三次标准除颤失败后提供 DSED 或 VC 电击，而不是作为第三次除颤尝试后多次电击后的晚期或“救援”治疗。虽然试验中指出的效果大小可能使“DSED 优先”策略对出现 VF 的患者具有吸引力，但我们建议优先考虑使用标准电极片放置进行及时除颤，这可以在一半以上的病例中成功终止 VF。使用两个除颤仪同时进行除颤理论上损坏除颤仪的风险非常低，因此临床医生在使用 DSED 时应确保顺序电击输送。在医院环境中实施将需要对心脏骤停响应团队进行培训，以确保遵守这种方法，并在心脏骤停响应推车上提供额外的除颤仪和多个电极片。我们建议根据试验结果优先使用 DSED 治疗难治性 VF，但如果常规使用两个除颤仪不可行，VC 是有吸引力的替代方案。DSED 和 VC 除颤是令人兴奋的创新策略，可以提高难治性 VF 患者的生存率。时间会证明该技术是否会被医疗人员和临床医生广泛实施和接受。

不同除颤策略的电极片放置。深蓝色除颤垫表示垫放置在前侧位置。浅蓝色除颤电极片表示电极片放置在前后 (VC) 位置。DSED 利用这两种配置