病例分享（2023.2.11）：又一例，这招判断这一类肺结节性质屡试不爽！

手术病例分享：

杭州的某A，今年67岁，前些天来我门诊咨询肺结节，他的结节查出来已经有8个多月了，中间也复查过，对于是否要手术，以及确切为什么性质，医生的说法也不一致。因为听说我们看结节比较细致，术前影像判断与术后病理的符合率比较高，而且手术方式的选择站在病人的立场，到我们这边看过的病人口碑都不错，所以来到我的专家门诊看诊。我们来瞧瞧他的结节，到底要考虑是什么性质。

薄层平扫上看，病灶在左下叶，整体轮廓较清，部分区域密度偏低，有的边缘界限略模糊，邻近胸膜有影响，病灶内部密度欠均匀，部分层面见有微血管进入。总体感觉基本上是恶性的。我们再来看靶扫描提供的更多细节信息：

病灶表面不平有浅分叶，灶内密度欠均匀；有微小血管进入（桔色箭头）；部分边缘处有毛刺征（紫色箭头）；整体瘤肺边界清（红色箭头）。是较为典型的恶性影像表现。

病灶内部有点状偏高密度，邻近胸膜有影响（蓝色箭头）；部分边缘有短细的毛刺样征（紫色箭头）；轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）；灶内有血管贴边或穿行（桔色箭头）。

明显而典型的血管征（桔色箭头），就像果实挂枝头的样子；病灶轮廓与边界很清楚（红色箭头）；邻近胸膜略有牵拉（蓝色箭头）。

总体密度不均，有一定的膨胀性。

影像印象与临床考虑：

左下磨玻璃结节，没有显著实性成分，但有毛刺征、胸膜牵拉、浅分叶、血管征以及灶内密度不均。磨玻璃部分密度较低。这是典型恶性范畴的影像表现。但到底会是什么性质，不典型增生还是原位癌，抑或已经是微浸润或浸润性腺癌了？我们如何从影像上去判断病理性质？其实我觉得我不止一次分享过下面这个理念：如果磨玻璃结节的密度较低，感觉倾向不典型增生或最多原位癌，如果再加上血管征，则基本上容易是微浸润性腺癌！是否手术，我们要考虑病灶是否多发、肿瘤位置是否方便楔形切除、病人的思想状态以及年纪等综合考虑。因为微浸润也是能非常安全随访的，即使出现少许实性成分的浸润性腺癌，也是多为安全的。对于此例来讲，他是孤立性肺结节，位置邻近胸膜能楔形切除，病理考虑微浸润性腺癌可能性大（也不能除外浸润性腺癌的贴壁型，但预后不什么不同），加上已对随访过8个月，我的意见是可以考虑单孔胸腔镜下楔形切除了，淋巴结可以采样，也可不采。但一般病灶切下后等快速切片的结果也要时间，万一是浸润性的，没有采过淋巴结病人心理会不踏实，而且怕同行有时会认为浸润性癌怎么连淋巴结情况也没有。所以在等冰冻快速切片期间可以考虑淋巴结采样下。

最后结果：

结友听从我们的建议，办理了住院手续。经过必要的术前检查和准备。我们手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左下叶部分切除加淋巴结采样术”。下面是标本情况：

标本表面观，见局部胸膜处灰白，有所牵拉皱缩。

剖面灰白，肉眼看也是像恶性的，但确实不是很致密。

快速切片示微浸润性腺癌。

淋巴结采过第7、8、0、10组均未见癌转移。

感悟：

肺磨玻璃结节的性质判断，如果是“腺体前驱病变的密度+血管征”基本上等于微浸润性腺癌。是否手术还是继续随访，基于病灶的位置、进展情况、是否多发、病人年纪、心态，关键是能否简单楔形切除这些因素综合评估考虑。总体上要切肺叶的不必太着急，能楔形切除的可以积极点。

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