股骨近端防旋髓内钉内固定术后尾帽退出并发症临床报道

田可为1，陈勤1, 2，陈柯1，沈素红1，马文龙1，范克杰1，刘英科1，王桂芝1 

1. 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋关节外一科（河南洛阳  471000）

2. 洛阳市中医院康复医学科（河南洛阳  471000）

基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY2253）

通信作者：陈柯

关键词：尾帽退出；股骨近端防旋髓内钉；广泛性焦虑量表；主钉；螺旋刀片

引用本文：田可为，陈勤，陈柯，沈素红，马文龙，范克杰，刘英科，王桂芝. 股骨近端防旋髓内钉内固定术后尾帽退出并发症临床报道. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(2): 252-254. doi: 10.7507/1002-1892.202209041

摘　要

目的

总结股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定术后尾帽退出患者资料，为临床医生认识该并发症提供参考。

方法   

回顾分析2018年1月—2020年5月6例股骨转子间或转子下骨折PFNA内固定术后发生尾帽退出患者临床资料。男2例，女4例；年龄32～82岁，平均55岁。股骨转子间骨折Evans-Jensen分型，ⅠB型1例，ⅡB型3例，股骨转子下骨折Seinshemer分型，ⅡA型1例，Ⅴ型 1例；术中透视及术后首次X线片证实尾帽与主钉均锁紧无间隙；尾帽与螺旋刀片静态锁定4例，动态锁定2例。使用广泛性焦虑量表（GAD-7）评分于内固定术后2周、初次发现尾帽退出后2周、末次随访时对患者焦虑程度进行评估。

结果    

6例患者均获随访，随访时间10～24个月。骨折均愈合，愈合时间3～5个月。内固定术后2周GAD-7评分2～7分，平均4.8分，正常2例、轻度焦虑4例；初次发现尾帽退出后2周GAD-7评分4～12分，平均8.2分，正常1例、轻度焦虑3例、中度焦虑2例；末次随访时GAD-7评分0～4分，平均2.0分，均为正常。末次随访时尾帽退出高度为3.6～10.0 mm，平均6.77 mm；尾帽均部分留存于主钉内，无完全脱出者；行内固定物保留4例，内固定物取出治疗2例。6例患者均未出现患髋部疼痛、髋关节功能障碍、内固定失效、骨折延迟愈合、再次骨折等并发症；末次随访时髋关节功能Harris 评分94～98分，均获优。

结论    

尾帽退出是股骨转子间或转子下骨折PFNA内固定术后内固定物机械松动的罕见形式，当其发生时可加重患者焦虑程度，但不会造成严重危害，应根据具体情况选择适当处理方法。

正　文

股骨转子间、转子下骨折采用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定术治疗后，有螺旋刀片切出、退钉、髋内翻、骨折不愈合等多种并发症发生，而尾帽退出这种并发症国内外尚罕见相关报道。现回顾分析2018 年1月—2020 年5月河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）6例PFNA内固定术后尾帽退出患者临床资料，为临床医生认识这一并发症提供参考。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    一般资料

本组男2 例，女4 例；年龄32～82 岁，平均55 岁。左侧3例，右侧3例。股骨转子间骨折4例，Evans-Jensen 分型为ⅠB型1例、ⅡB 型3例；股骨转子下骨折2 例，Seinshemer分型为  ⅡA型1 例、Ⅴ型1例。术中透视及术后首次X线片检测示尾帽与主钉均锁紧无间隙；尾帽与螺旋  刀片静态锁定4例，动态锁定2 例。

1.2    术后观测指标

采用Carestream Vue PACS 11.3.2.022 0 版本图像系统于X线片上测量尾帽退出高度，测定起点为主钉近端中心孔上缘连线中点处，止点为尾帽头 “帽檐”下缘连线中点处，两点距离即为尾帽退出高度。使用广泛性焦虑量表[1]（GAD-7）评分对本组患者焦虑程度进行评估。末次随访时采用  Harris评分评价患髋关节功能。

2、结　果

6 例患者均获随访，随访时间10～24 个月，平均16.2个月。骨折均顺利愈合，愈合时间3～5个月，平均3.7 个月。于术后2～6 个月，平均3.8个月发生尾帽退出。内固定术后2周GAD-7 评分2～7 分，平均4.8 分，正常2 例、轻度焦虑4例；初次发现尾帽退出后2周GAD-7 评分4～12分，平均8.2 分，正常1例、轻度焦虑3 例、中度焦虑2例；末次随访时GAD-7 评分0～4 分，平均2.0分均为正常。末次随访时尾帽退出高度3.6～10.0 mm，平均6.77 mm；尾帽均部分留存于主钉内，无完全脱出者。综合患者情况后选择保留内固定物4例、取出内固定物2例。1 例因复位质量不佳出现髋内翻、螺旋刀片退出，但随访无明显不适，未行内固定物取出。6例尾帽退出患者均未出现髋部疼痛、髋关节功能障碍、内固定失效、骨折延迟愈合、再次骨折等并发症；末次随访时髋关节Harris评分  94～98 分，均获优。见图1、2。

图 1     患者，女，32岁，交通事故伤致右侧股骨转子间骨折（Evans-Jensen ⅡB 型）X线片，行PFNA 内固定术治疗     a. 术前；b. 术后3 d骨折复位良好，PFNA内固定位置可，尾帽与主钉之间结合紧密无间隙，尾帽与螺旋刀片动态锁定；c. 术后2 年骨折愈合良好，骨折线消失，尾帽退出9.47 mm；d. 取出内固定物术后6个月未出现再骨折、创伤性关节炎

图 2     患者，女，66岁，摔伤致左侧股骨转子间骨折（Evans-Jensen ⅡB 型）X线片，行PFNA 内固定术治疗     a. 术前；b. 术后5 d骨折复位良好，PFNA内固定位置可，尾帽与螺旋刀片静态锁定，两者之间结合紧密无间隙；c. 术后6 个月内固定物位置可，骨折线消失，近端主钉尾帽退出高度5.41 mm；d. 术后18 个月骨折愈合，内固定物位置可，尾帽退出高度7.70 mm；e. 术后24个月内固定物位置可，尾帽退出高度10.03 mm，保留内固定物

3、讨　论

目前临床报道PFNA内固定术后发生松动的并发症主要与螺旋刀片相关，包括向头颈骨块上方切出、松动穿出股骨头及向股骨外侧退出等，而安装好的尾帽从主钉退出这一松动现象却未见报道。尾帽置于主钉内，两者通过螺纹连接方式相互紧固，同时需承受复杂外界应力，在此影响下，内固定螺纹连接件之间可能出现松动退出。

有关螺纹连接松动的机制，1969 年Junker[2]通过试验机证实，一旦啮合螺纹之间以及紧固件的支承面和夹紧材料之间发生相对运动，预紧固件就会因旋转而松动；其同时指出横向动态载荷会比轴向动态载荷产生更严重的自松条件，即横向振动是螺纹发生自松动的主要诱因。张浩[3]通过基于CT的股骨转子间骨折术后髓内钉与骨块运动学研究，发现主钉与螺旋刀片在运动过程中均可产生较大位移。王连净等[4]通过生物力学方法比较PFNA-Ⅱ和亚洲PFNA系统在老年股骨转子下骨折的位移，发现两者总位移分别高达2.725 mm和2.570 mm。尾帽与主钉也属于螺纹连接，但内植物在人体内实际承受的载荷比单纯试验更为复杂，如随机振动、冲击、剪切力等，或同时承受上述几种载荷。一旦螺纹间的旋合界面在日积月累的复杂载荷中发生机械松解，尾帽便可能从主钉内退出。

我们总结尾帽退出主要原因如下：① PFNA内固定术后主钉与螺旋刀片在轴向、矢状面、冠状面的位移及各方向的运动。② 尾帽与主钉金属交界面发生塑性变形和塌陷：尾帽与主钉之间的接触面有着肉眼难以察觉的粗糙，两者通过螺纹进行连接后，接触界面部分塑性坍塌导致夹紧力损失，这种损失可导致两者之间发生松动。③ 错误选择尾帽锁定方式：与短尾帽自松动不同，静态锁定为长尾帽与螺旋刀片相互锁定，可对螺旋刀片过度滑动产生限制作用。当骨折端复位有间隙，骨折需获得二次稳定时，使用长尾帽会阻挡骨折端滑动，此时螺旋刀片便会与尾帽产生对抗力量，最终因滑动力大于阻力致使尾帽松动退出。此外，复位质量不佳，如前内侧皮质“负-负”组合[5]，可出现头颈骨块内陷于髓腔内，导致髋内翻、螺旋刀片过度滑动退出。④ 值得一提的是，本组有2 例为短尾帽动态锁定，依然发生了尾帽退出现象，除受主钉各方向应力影响产生自松动外，临床中更可能受患者肥胖、手术体位、操作技术等影响，导致尾帽植入过程中出现软组织及骨屑卡顿、尾帽拧入方向偏移、尾帽与主钉未充分拧紧等现象；也有术者术中可能自觉已拧紧，但在患者后续活动中，两者之间预紧力不足逐渐松动而发生退出。为此，术者植入尾帽时应充分拨开周围软组织，保证患肢或躯体内收，以及合理利用透视确保正侧位尾帽与主钉位于同一直线上。

GAD-7 具有良好效度和信度，可简明、快速、有效地用于不同人群焦虑障碍筛查。随访结果发现与术后2周相比，初次发现尾帽退出后2 周6例患者GAD-7评分均有不同程度上升，表明尾帽退出可加重患者焦虑程度；而经沟通安慰、内固定物取出以及时间推移，末次随访时患者GAD-7 评分均降至正常。我们总结尾帽退出的处理经验如下：① 发现尾帽退出时，医生首先应加强沟通以减轻患者焦虑情绪，必要时建议患者通过心理专科医生进行心理治疗。② 在骨折愈合良好前提下，满足以下任一条件时可考虑行内固定物取出治疗：青壮年患者；存在内固定相关的患髋部疼痛或功能障碍；GAD-7评分≥10 分。③ 诊断为骨折不愈合同时伴尾帽退出者，行内固定物取出及翻修手术治疗。此外，仍需结合患者自身意愿、合并内科疾患等进行综合考虑以确定处理方法。本组4例保留内固定物，2 例因属青壮年患者，且有强烈意愿要求、GAD-7 评分较高，最终行内固定物取出术治疗。内固定物保留者应适当缩短随访间隔时间，以密切观察尾帽退出变化趋势，建议尾帽退出高度≥螺杆长度50% 或退出高度呈明显动态增加者，影像学随访时间为每3个月1 次；对于尾帽退出高度<螺杆长度50% 或退出高度相对稳定者，影像学随访时间为每6个月1 次。本研究对2例患者取出的内固定物进行体外观察，发现内固定物均完整无缺损，尾帽与主钉近端螺纹连接处未见磨损痕迹，这在一定程度上排除了因术者植入内固定物过程中暴力操作损坏螺纹结构或植入方向不准确导致尾帽退出发生的可能性。

综上述，尾帽退出是股骨转子间或转子下骨折PFNA内固定术后内固定物机械松动的罕见形式，当其发生时可加重患者焦虑程度，但并不会造成严重危害，可进行密切随访观察及沟通安慰以减轻患者心理压力，并根据具体情况选择适当的处理方法。

第一作者

田可为，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋关节外科诊疗中心副主任医师，从事骨科临床工作20余年，擅长老年髋部损伤和疾病的诊治。主持河南省中医药科研课题两项，参与研究的“仿手法器械辅助复位在股骨骨折微创治疗中的应用研究”的课题获得2018年河南省科技成果一等奖。任中国中西医结合学会骨科微创专业委员会骨关节病学组委员、中国康复医学会修复重建外科专业委员会“老年髋学组”委员、河南省微循环学会骨科学分会常委。近年来在国内外多家核心期刊发表专业论文数篇。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

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