visual abstract | 全科医学思维引导下的科学研究构思

本文来源：于德华. 全科医学思维引导下的科学研究构思[J]. 中国全科医学. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0053.

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visual abstract

【概念解释】视觉摘要是研究精华的浓缩，在抽取论文要点的基础上，通过可视化手法呈现论文主体内容，帮助受众在较短时间内知晓研究背景、方法、结果和影响等有价值的信息。

全科医学思维要素

无论是医疗保健服务对象，还是基本医疗特征和社区卫生服务能力评价，全科医学都体现出“以人为中心”这一学科内涵特征及思维要素。

“以人为中心”体现出“生理 - 心理 - 社会”的医学观点，即关注到个体生理状况背后的心理状况和社会背景， 而非只聚焦于单纯的疾病或器官；

“以人为中心”强调注重人性需求，即获得尊重、社会支持和安全保障；

“以人为中心”扩大了“以患者为中心”的定义范畴，表明全科医学的工作覆盖面不限于已患疾病的人群和疾病诊疗，而是进一步关注到健康人群和亚健康人群；

“以人为中心”反映出工作内容的转变，即从“被动医疗”转变为主动健康和健康促进。

“以人为中心”延伸出另外两个全科医学思维要素——整体观和系统性，即从整体和系统的角度透视个体的健康需求和卫生服务提供策略。

整体观强调关注全生命周期的健康维护需求，以躯体、心理、社会的整体医学观点评价个体及家庭的健康或疾病，而非关注孤立的器官状态。

系统性则要求全科医生担当多学科医疗服务的协调者，有效整合药物治疗、康复、营养、护理、心理等多学科技术，以开展系统性诊疗；有效协调各级医疗机构和社区健康促进资源，从社区居民的健康促进需求出发实施主动健康管理，提升健康卫生服务可及性和整体性；通过开展家庭医生签约服务，构建多种形态的主动健康管理项目，并提供系统的个性化医疗管理服务。在全科医学与社区卫生的发展政策、工作机制、可用资源等方面，整体观和系统性的思维要素能够更加全面、科学地搭建全科发展平台。

全科医学思维引导下的科学研究构思

寻找问题

与其他临床医学专科注重发病机制和基础研究不同，全科医学的科学研究范畴具有特征性框架。在全科医学科学研究框架下，可以进一步围绕临床、人群健康、社区医学、基层卫生系统等4个方向找寻研究问题。在各种全科医学可研究问题的框架下，围绕全科医学思维要素，研究者可以从卫生服务和学科建设两个维度发掘科学研究方向或选题。

学科协同及技术交叉

全科医学所面临的科学研究问题及可能使用的研究工具涉及临床医学、公共卫生、流行病与卫生统计学、管理学等学科领域， 尤其是社区疾病谱特征分析、疾病风险预测评估、群 体健康状况及干预评价、疾病诊疗相关因素及诊疗决策等方向，需要采用诸多公共卫生和管理学的理 论及分析工具。

系统设计

首先要对科学研究选题进行相关性和系统性思考。基于问题的关联性分析，科学研究的系统性设计就包含了主要研究问题、研究总目标、研究主线及各分支项目（分目标及实施方案）等科学研究要素，重点在于体现总体布局下的分部计划，由此可以共享研究数据信息，避免重复投入，提高研究效率， 并实现分项研究集成化，整合各分部研究成果，从而提高整体研究的价值。

以同济大学附属杨浦医院全科医学科开展的“区域卫生协同发展”研究作为解析案例。

同济大学附属杨浦医院全科医学科

区域卫生协同发展是指在一定区域范围内，以实现资源互补和资源利用最大化为目标，整合各种医疗资源，使医疗机构互相协作、协同发展，其价值在于通过资源整合与共享，弥补基层医疗卫生机构的资源不足，优化区域内卫生资源的布局，从而提高区域内的卫生服务能级，为居民医疗与健康提供更均衡、更多层次的保障，最终促进分级诊疗的实施。在众多“构建卫生保障体系、强化基层能力建设”的选题中，研究团队经过深入分析，紧密结合全科医学的思维要素，将“区域卫生协同发展研究”作为研究方向，于2014—2020年开展研究，系列研究在学术界产生 了一定影响力，相关研究成果被当地卫生行政部门 纳入卫生工作计划。

定位问题，明确研究思路 在区域医疗中心与社区卫生服务中心卫生资源整合、分级诊疗实践推行过程中，仍存在两大问题：

（1）区域性医疗中心（综合医院）与社区卫生服务中心在双向转诊协作中标准不明、路径不清，因此双向转诊低效、不畅。我国自2015年大力推动分级诊疗制度建设以来，从现况分析、理论模型到实践模式的研究覆盖已较为全面，已有较为成熟的实践模式，慢性病亦成为公认的分级诊疗制度建设突破口。然而，与国外研究实践相比，我国现行研究缺乏“上下行”转诊的规范与标准。因此，亟需形成基于区域特征与需求，精准转诊、分级诊疗的有效方法。

（2）固有的综合医院专科与社区全科的协作方式局限于医疗的单向扶持，对于社区卫生服务中心学科发展、人才培养等服务能级内涵提升收效甚微。虽然国内已形成若干区域卫生协同模式（如三级医院主办社区卫生服务机构、三级医院托管社区卫生服务机构、三级医院兼并社区卫生服务机构的模式、三级医院与社区卫生服务机构联合的模式、三级医院对口支援社区卫生服务机构的模式），但无论是从组织形式、协作范畴方面仍未形成具有广泛借鉴意义的模式共识。传统的协作模式，仅聚焦于大医院为主导医疗领域协作的模式，对于社区卫生服务中心服务能力的提升帮扶有限， 因此需明确区域卫生协同发展中区域医疗中心与社区卫生服务中心协作的有效路径与方法。在初步呈现问题及相关因素后，进一步明确研究思路：如何用全科医学理念发现问题并贯穿至整体研究？如何从“患者”和“医者”两个“以人为中心”维度确定区域卫生协同发展的目标（即科学研究的 出发点和回归点）？如何充分挖掘区域卫生协同发展中的问题及相关方需求，从而制定整体性研究目标？如何围绕总目标系统性思考涉及因素，并将其作为研究分项分解为各分部研究重点和目标？

系统设计 基于前期问题分析，紧扣全科医学的内涵特征与要素，制定整体研究计划如下。设定研究总目标：以提升区域内基层卫生服务能级、优化各级资源为目的，通过大数据挖掘和系统构建分级诊疗的循证决策系统，探讨区域性医疗中心引领下的社区卫生协同发展关键技术，构建医疗服务 - 人才培养 - 科学研究的三维协同区域发展理论，并予以实证优化，建立促进区域内医疗资源利用的最大化协同发展模式，最终促进分级诊疗推进和社 区卫生发展，提高居民医疗卫生获得感。制定研究的分部内容及目标：

（1）基于社区门诊大数据挖掘和决策树信息熵算法等方法，构建匹配区域人群疾病特点的区域特征性双向转诊决策系统，即聚焦区域急慢性病的现况和发展趋势预测点，为精准构建区域可行分级诊疗决策系统提供依据。

（2）基于系统论、协同理论，从服务社区的需求出发，构建区域卫生协同发展的医疗卫生服务、人才培养、 科学研究支持三大维度，从而拟合区域卫生协同发展三维理论模型，并在上海市做区域实证。

（3）突破当前普遍以三级医院利益为主导、由专科医疗支持为主体的单一合作模式，以全科医学学科发展为引导， 以区域医疗中心与社区卫生服务中心全 - 专团队结合为纽带，从医疗、科学研究、人才培养多维度与社区卫生服务中心开展卫生协同实践，从而综合提升社区卫生服务能级，推进分级诊疗工作。在该层面设计中，充分考虑到对患者的健康维护需求和资源配置，考虑基层卫生人员的职业发展需求，这是“以人为中心”的要素实践，该要素贯穿科学研究过程。系统设计能够使团队成员明晰研究整体目标和分部实施方案，并在各分课题中贯穿有关全科医学思维和工作理念，保证各项研究的同质化和有效推进。

构建多学科研究团队

项目研究团队包括来自综合性医院，高校医学院和公共卫生学院，社区卫生服务中心临床医学（全科方向）、卫生管理学、公共卫生学、流行病与卫生统计学专业的研究者。根据研究方案制定成员分工，申报各类有关科学研究项目，并分享研究数据和结果，从各专业的角度提出科学研究总结。

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