妊娠患者如何选择最合适的成像方式？丨孕期辐射暴露相关问题汇总

为妊娠患者选择最合适的成像方式是一个常见的临床问题。怀孕期间成像的一般原则与普通人群的成像相似，目标是辐射暴露尽可能低（ALARA）。怀孕期间的独特之处在于，胎儿辐射暴露是决定最佳成像检查的重要因素。了解辐射暴露对胎儿的影响、每种成像方式的胎儿辐射暴露程度以及减少胎儿辐射暴露的技术对于选择最佳诊断成像方式至关重要。尽管尽可能减少胎儿辐射暴露至关重要，但必须记住，诊断检查不应因担心辐射暴露而避免，尤其是当这些检查可能会显著改变患者管理时。本文将讨论辐射暴露对胎儿的影响、每种模式的辐射暴露程度以及减少胎儿辐射暴露的技术。深入了解每种成像方式对胎儿辐射剂量的影响，将有助于选择最合适的成像检查，在最低辐射暴露水平下提供最佳诊断信息。

胎儿辐射暴露的后果主要基于观察 ，而非科学研究。伦理问题禁止对胎儿进行研究。因此，关于辐射对胎儿影响的大多数数据来自于对遭受日本广岛爆炸和切尔诺贝利核电站灾难的患者的观察。根据高水平辐射暴露受害者的观察，辐射暴露的后果可分为四大类，包括流产、畸形、发育迟缓以及癌变。妊娠早期（不到两周）发生辐射暴露时，最常发生流产。器官发生期（2周到8周）发生身体部位畸形和发育迟缓，取决于辐射剂量。低于辐射暴露阈值水平，器官发生的破坏最小。在阈值以上，畸形程度与辐射剂量有关。最后，致癌被认为是一种随机效应。换句话说，癌症可以在任何水平的辐射暴露下发展。然而，随着辐射剂量的增加，患癌症的概率也会增加。

在美国，每年全身的背景辐射暴露量估计为3.1 mSv（310 mRem）。美国核管理委员会（USNRC）也建议孕期胎儿总暴露量低于5.0 mSv（500 mRem）。胎儿辐射剂量低于50 mGy被认为是安全的，不会造成任何伤害。根据疾病控制中心（CDC）的说法，50 mGy至100 mGy之间的辐射剂量被认为对胎儿的影响没有定论。根据观察，100 mGy以上的剂量，特别是150 mGy以下的剂量，被视为将发生胎儿不良后果的最小剂量。怀孕期间进行的大多数诊断检查都低于阈值水平。

孕期辐射暴露的影响也取决于胎儿的孕龄 。胚胎/胎儿在器官发生期间（孕2至7周）和孕早期最容易受到辐射影响。在妊娠中期和晚期，胎儿对辐射的抵抗力更强。0.05至0.5 Gy的剂量通常被认为在妊娠中期和晚期对胎儿是安全的，而在妊娠早期则被认为是潜在的有害剂量。尽管胎儿在妊娠中期和晚期对辐射更具抵抗力，但高剂量的辐射（大于0.5 Gy或50 rad）可能会导致不良影响，包括流产、生长下降、智商下降和严重的智力低下。因此，无论孕龄如何，临床医生和放射科医生都应为孕妇提供建议。

应监测怀孕员工的职业辐射暴露，以确保辐射暴露总量低于监管限制。根据国家辐射防护和测量委员会（NCRP）的规定，在怀孕期间，相当于胚胎/胎儿的总剂量不应超过500 mRem。怀孕期间的任何一个月都不应超过50mRem。

选择最适合妊娠的成像方式的实践决定应以治疗临床医生的专家意见为依据 。尽管如此，美国放射学会确实提供了关于成像模式在获取常见临床条件方面的适当性的建议。每种成像模式都分为通常合适、可能合适和通常不合适。例如，对于因阑尾炎而出现右下腹疼痛的孕妇，超声和MRI通常是合适的成像方式。腹部和骨盆CT增强或平扫视情况而定。腹部X光片、Tc-99m WBC扫描和荧光透视对比灌肠通常被认为是不合适的。美国放射学会的适当性标准提供了美国目前有关怀孕患者成像的实践政策和指南。

解剖

了解子宫的解剖位置对于理解为什么特定类型的检查有助于更高的辐射剂量至关重要。 子宫位于女性骨盆内。因此，与针对骨盆的检查相比，远离骨盆的检查产生的辐射剂量更小。此外，在怀孕期间，子宫位于骨盆的上部和前部。从后到前（PA）方向投射的X射线束比从前到后（AP）方向投射出的射线束贡献更少的辐射，因为在PA投射中，X射线在到达位于前方的子宫之前被衰减。

平片

一张普通X线片不会对胎儿造成明显的辐射剂量 。根据检查类型，胎儿的估计辐射剂量在0.001 mGy至10 mGy之间变化。最高的辐射剂量是腰椎平片，其最大胎儿辐射剂量为10 mGy。尽管如此，即使胎儿腰椎平片的辐射暴露量也明显低于50 mGy的安全辐射暴露剂量阈值，该辐射水平被认为是安全的，不会造成重大伤害。

无论辐射剂量如何，尽可能减少对胎儿的辐射暴露至关重要 。与计算机断层扫描（CT）相比，平片的获取频率更高，多张平片的辐射剂量很容易累积。因此，尽可能多地使用剂量优化技术至关重要。在对非骨盆结构进行平片检查时，应始终使用骨盆铅围裙，以减少不必要的胎儿辐射。骨盆的PA投影也有助于比AP投影低的剂量。技术人员应在拍摄射线照片之前对患者进行最佳定位，以减少从不满意的角度重复检查的次数。最后，只有在有助于临床管理的情况下，临床医生才应该获得射线照片。

计算机断层扫描（CT）

另一方面，CT会引起大量的胎儿辐射。胎儿辐射暴露量也因检查类型而异，CT骨盆提供的胎儿辐射量最高，为50 mGy。该剂量正好处于对胎儿有不利影响的极限。

由于CT会导致更高的胎儿辐射，因此在考虑对妊娠患者使用CT时，必须始终考虑其他选择 。在进行CT之前，应首先考虑其他成像方式，包括MRI、平片、超声和核医学检查。阑尾炎等常见临床表现首先需要使用MRI而不是CT进行评估。如果临床上存在胆囊炎的问题，应使用右上象限超声。对于肾结石和收集系统阻塞，CT前应考虑肾超声检查。如果CT是创伤性妊娠患者评估腹内创伤的首选检查，那么优化CT设置以减少剂量至关重要。使用大螺距和窄准直可以减少辐射剂量。此外，应优化CT协议，以尽量减少不必要的辐射暴露。临床医生应仅在有临床指征时进行额外的延迟成像。不必要的多期协议应简化为单期协议。

当获得腹部和骨盆以外身体部位的CT图像时，对胎儿的散射辐射暴露最小 。因此，在CT扫描期间，屏蔽不会显著减少胎儿的辐射暴露。铅屏蔽可能是不必要的预防措施。然而，它确实在最小程度上减少了散射辐射的剂量，并可能为患者提供安心和保护。铅屏蔽的使用由机构和提供者自行决定。

磁共振

磁共振成像使用磁场来生成诊断图像，并且不产生电离辐射。

超声

超声利用声波生成诊断图像，不会产生电离辐射。

核医学

在核医学中，放射性药物被注射到患者体内。这些放射性药物分布在全身，并在目标位置发射辐射。来自这些放射性示踪剂的辐射能量然后转换成诊断图像。对胎儿的总体辐射暴露取决于向胎儿或胎儿附近输送多少放射性示踪剂。核医学中的胎儿辐射暴露取决于多种变量，包括母体排泄和摄取放射性药物、放射性药物的胎儿分布、放射性药物胎盘渗透性、放射性药物组织亲和力、放射性示踪剂半衰期、放射性示踪剂剂量，以及从放射性示踪剂发射的辐射类型。一般来说，对于使用通过肾脏排出的放射性药物的核医学检查，鼓励患者水合和排尿，以最大限度地增加放射性药物的尿排泄。

核医学检查中值得一提的具体临床场景是妊娠期肺栓塞患者 。第一种成像方式应该是下肢超声检查，以寻找深静脉血栓形成。如果仍有肺栓塞的临床怀疑，CT肺血管造影（CTPA）优于通气灌注（VQ）扫描。尽管母体剂量低得多，但VQ的胎儿剂量远高于CTPA。由于胎儿剂量较低，CTPA是首选检查方式。。

怀孕期间，甲状腺碘扫描是不可选择的 。碘121和131会被胎儿甲状腺吸收，因此禁用。

血管造影

血管造影术和荧光检查的胎儿辐射暴露仅适用于紧急临床情况 。进行荧光检查的医生应使用必要的剂量减少技术，包括脉冲荧光检查而不是连续荧光检查，最后一次图像保持而不是完全曝光，以及与适当的视野平行。放大会增加辐射剂量，仅在必要时使用。

患者定位

适当的患者定位对于产生诊断质量的图像和防止重复检查增加胎儿辐射至关重要 。技术人员应在成像前对患者进行最佳定位，以获得合适的检查视图。在第一次尝试时获得诊断成像，无需重复检查，并显著减少对胎儿不必要的辐射暴露。

临床意义

普通胶片、CT、核医学检查和荧光透视使用电离辐射获得诊断图像。高水平的辐射对胎儿有不利影响；因此，转诊医生应考虑妊娠患者的替代成像方式。如果临床上需要对胎儿进行辐射诊断检查，则应立即进行，但必须以尽量减少对胎儿辐射的方式进行。充分了解每种成像方式对胎儿辐射暴露的影响、减少胎儿辐射暴露技术以及高辐射暴露的不良后果，对于为孕妇提供最合适的成像检查至关重要。

文献原文：Yoon I, Slesinger TL. Radiation Exposure In Pregnancy. 2022 May 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. 仅供专 业人士交流目的，不用于商业用途。

2023年2月10日

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