尿失禁或脱垂的问题有多严重？

许多泌尿妇科患者有多种症状，例如，一个人可能伴有压力和尿漏并伴有脱垂，而另一个人则可能出现术后排尿困难并伴有复发性膀胱炎和性交痛。重要的是要理清或剖析不同的问题，然后一个一个地解决它们（尽管最后必须将整体情况放在一起）。

为了帮助您管理患者，请问：“您的主要问题是什么。最让你烦恼的是什么？” 只有在你完全解决了这个问题之后，才应该进行系统的审查。让病人告诉你她的故事。如果你问她是否能回忆起诱发因素，她可能会引导你找到她问题的原因，并帮助指导她自己的治疗。

尿失禁病史采集

压力性尿失禁（漏尿伴咳嗽、打喷嚏；见图1.1a）。请注意，压力性尿失禁是一种症状，常见于打网球、慢跑或提着沉重购物袋的女性。她可能会回忆起促发因素，例如分娩困难或体重增加。压力性尿失禁是一种体征（见第2章）。尿动力学压力性尿失禁是指在尿动力学测试中，患者在没有逼尿肌收缩的情况下随着腹内压升高而漏尿（见图1.1a和第4章）。

图 1.1

( a ) 压力性尿失禁，与腹内压升高相关的渗漏。( b ) 急迫性尿失禁，与逼尿肌收缩相关的渗漏

急迫性尿失禁表现为急迫排尿的漏尿，或者可能发生在患者等了太久才去厕所，但随后一切都从她的衣服上消失了，通常是在厕所里门（图1.1b）。她可能回忆起促发因素，例如使用延长导尿管的妇科手术或复发性膀胱炎。急迫性尿失禁很难通过体格检查得出（见第2章）。在尿动力学测试中，如果患者在逼尿肌收缩时发生漏尿，伴有尿急，则称为逼尿肌过度活动（参见第4章）。

许多患者会同时患有压力性尿失禁和急迫性尿失禁，但可以告诉您哪一种最困扰他们或导致尿失禁最多。花时间询问患者，因为这可以指导初始治疗并帮助您解读尿动力学测试。

储存障碍的非失禁症状：尿频、尿急和夜尿

排尿频率定义为每天八次或更多次排尿。

平均每天饮酒 1.5-2 升的正常成年人每天会排尿 5 到 6 次。

如果女性尿频频率增加，请询问她是否“以防万一”：在购物或跑步之前，因为许多患有压力性尿失禁的女性在知道自己有漏尿的风险时这样做是为了避免膀胱充盈。区别很重要。

逼尿肌过度活跃的女性，由于膀胱痉挛，排尿急迫，怕不按时如厕漏水，便会频频上厕所。由于害怕泄漏而迫切希望排尿被定义为“紧迫感”。

夜尿症定义为 60 岁或以下的女性在上床睡觉后每晚有规律地排尿一次或多次。此后可能允许再发生一次夜尿症，例如，70 岁的人每晚两次可能没有异常（因为老年人的肾脏灌注在夜间躺下时会改善，流向肾脏的血流量会增加）。您需要评估患者的睡眠是否受到夜尿的干扰（如果她在早上 6 点醒来一次，然后一直睡到早上 730 点起床，则可能不会造成干扰）。人每天至少需要4小时的不间断睡眠，才能让大脑在夜间正常休息，避免白天嗜睡，所以3次夜尿发作一般是相当具有破坏性和异常性的。

膀胱过度活动症 (OAB) 是一种临床综合征，而不是尿动力学诊断。它包括尿频、尿急和夜尿，伴有或不伴有急迫性尿失禁（在没有细菌性膀胱炎或血尿的情况下）。它由国际尿控协会 (ICS) 定义，目的是帮助全科医生识别可能患有逼尿肌过度活动症的患者，以便他们可以在全科诊所接受治疗，而无需求助于尿动力学测试。请注意，ICS 区分了 OAB 干性（不漏尿但有烦人的尿急和频率 +/- 夜尿症）和 OAB 湿性（通常漏尿的人，被认为处于综合症谱系中更严重的一端） ).

膀胱图

该图表（图1.2）非常有助于评估患者是否患有白天尿频或夜尿的急迫性尿失禁，以及她通常可以储存多少尿液（她的膀胱功能容量），或压力性尿失禁（或两者兼而有之）。普通患者很难准确记住自己排尿的频率，当然也不知道自己可以储存多少量。大多数泌尿科医师会在第一次就诊前向患者发送一张空白的膀胱图表，这样她就可以在第一次就诊前完成它（更多详细信息，请参见第5章，结果测量）。这是膀胱过度活动症患者开始膀胱训练的关键部分（见第7章）。

图 1.2

膀胱图表显示患者的膀胱容积良好、液体摄入量充足且有典型的压力性渗漏。请注意在上班 (08:30) 和回家 (4:50 PM) 之前在火车上排尿的“以防万一”

其他类型的泄漏

这些可能表示更复杂的情况。

从坐姿上升时漏尿可能是由于压力性尿失禁（站立时腹压相对升高）或由于急迫性尿失禁（膀胱壁中的重力感受器在站立时触发逼尿肌收缩）。

“没有警告的泄漏”是一种非特异性但重要的症状。这可能表明逼尿肌过度活跃，当患者达到她的阈值膀胱体积时触发逼尿肌收缩。它还可能表明患者无法用语言表达的压力性尿失禁；例如，她稍有动作就会漏水。

晚上起床上厕所时出现的漏尿也不是特异性的，但很重要。夜尿症通常与膀胱过度活动症有关。然而，一些括约肌非常虚弱和其他夜尿原因（如盗汗、阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾的丈夫）的患者可能会在起身上厕所时漏尿。

性交过程中的泄漏很少是自愿的。委婉地问这个问题。在插入期间发生的性交失禁最有可能是由于压力性尿失禁，而在性高潮期间发生的泄漏更可能是由于逼尿肌过度活动。

夜间遗尿表明患者实际上尿床了。她可能会醒来，因为她刚开始漏尿（尿液还在流，睡衣没有湿透），或者她可能在早上醒来时躺在湿透的床上。在成人中，这几乎总是表明逼尿肌过度活跃。

问题有多严重？

一些患者每天只使用湿护垫一次，但他们的母亲在年老时严重失禁，他们不希望变得像她一样。其他患者每天使用许多完全浸湿的大垫，但由于尴尬而忍受了多年。评估严重程度很重要，因为有证据表明轻度失禁更容易通过保守措施治愈。严重的压力性尿失禁更有可能需要手术。严重的急迫性尿失禁在逻辑上更有可能需要抗胆碱能药物。

许多泌尿妇科单位现在通过询问三个标准化问题来量化渗漏的严重程度，这些问题有一组答案，采用世界卫生组织定义的格式。有关说明，请参见第 1 章。5、但问题如下：

你多久漏一次尿？（一直、每天、每周 2 至 3 次、每周或更少）

你漏了多少尿？（一点点、适量、大量）

它对你的日常生活有多大影响？（在 1-10 的范围内）

我们还试图找出患者使用的是哪种垫子。每周使用两个护垫的患者通常比每天使用六个护垫的患者更容易治疗。如果患者使用“拉拉式”成人尿布，他们需要认真的帮助。例如，见图1.3。

图 1.3

成人纸尿裤，中号和小号护垫，带护垫

排尿困难史

虽然只有大约 4% 的下尿路症状女性以排空膀胱困难为主要主诉，但排尿困难通常伴随其他泌尿妇科问题，如脱垂，对于以前有失禁史的女性来说可能是终生问题外科手术。

典型的抱怨是：

例如，需要用力排尿，如果没有 Valsalva 动作开始流动，尿液就不会排出（这从来都不是正常现象）。

流程是间歇性的：“停止——开始。”

排尿时间延长（患者比她的朋友或电影院公共浴室中的其他人排尿时间长得多）。

排尿后滴尿：患者从厕所起身，以为自己排空了，但在她走开时尿液滴流了出来。

需要重新上厕所：患者从厕所起身，认为她已经完成，但必须在几分钟内回到厕所。

反复发作的细菌性膀胱炎。

如果这些患者出现异常，则所有此类患者都需要进行游离尿流率测定以及排尿后残留和排尿性膀胱测压（参见第4章）。

根本原因可能是：

由于尿道扭结而导致尿液滞留的脱垂

术后尿道梗阻

逼尿肌不活跃（老年女性更常见）

尿道憩室（通常只是抱怨排尿后滴尿）

脱垂史

“阴道里有东西掉下来”是经典的说法。患者可能有各种严重程度的症状。重要的是要定义她受到的影响有多严重。

在轻微的情况下，当她整天（不是每天）站着工作后在淋浴时清洗自己时，有时可能会在阴道口的开口处感觉到一个小肿块。

中度情况下，每次洗漱时感觉那里有一个明显的肿块，有一个煮鸡蛋那么大，有时坐下时感觉有一个肿块突出。她可能会在性交时觉得这个肿块不愉快，或者太尴尬，以至于她拒绝拥有它。

在严重的情况下，肿块一直在她的内衣里，伴随着腰痛或唠叨的不适，而且根本无法舒服地坐着。

在最坏的情况下，肿块会摩擦她的内衣并导致棕色或红色染色（由于外伤引起的依赖性水肿），如果低位小肠膨出牵拉神经，她可能会感到不愉快的腹痛小肠。

您需要检查膀胱或肠道功能是否受到干扰：

患者可能不得不将脱垂向上推以开始排尿（典型的膀胱腔积液）。

患者可能必须将手指按在阴道后壁上才能排便（典型的直肠腔膨出）。

大便失禁/梗阻性排便病史采集

大便失禁确实是一个错误的术语。我们应该询问肛门失禁，包括排气和粪便失禁。

排气失禁 被定义为患者试图抑制或在没有任何警告感觉的情况下渗出的有规律的嘈杂或恶臭气体通过。即使这种情况每月在重要的商务会议期间发生一次，也可能是灾难性的。

大便失禁 通常分为（1）是否仅在大便呈液态时出现（伴有腹泻）。注意患者是否有炎症性肠病或吸收不良症状；治疗潜在的疾病可能会治愈问题。(2)大便呈固体状时出现大便失禁，通常表示问题更严重，可能对患者的生活造成毁灭性影响。(3)粪便染色是指内裤上有一点褐色的小污渍，通常是在排便后，有直肠腔膨出时更易发生。

评估严重程度：患者是否需要为渗漏穿护垫？患者是否需要服用便秘药来止水样便的漏出？询问大便急迫性，定义为无法将大便呼叫推迟 15 分钟。

严重程度的所有这些方面都包含在 Wexner 评分中（见第5章）。

梗阻性排便的症状

便秘的粗略定义是难以排出硬便并且无法每天排便（每周排便次数少于 3 次）。

询问患者大便是否像“兔丸”一样坚硬的最简单方法是给他们看一张布里斯托大便图（图1.4），然后让他们选出他们通常排的大便类型。I 型大便不好，因为这通常意味着患者必须用力排便，这会削弱骨盆底。泌尿妇科医生越来越意识到这个问题。

需要指压阴道以排出硬便——患者经常需要将手指伸入阴道以手动将硬便排出。

排便后弄脏需要重新排空——患者感觉排便完成，站起来离开厕所，感觉大便流到内裤上，或者感觉肛管内有更多大便，不得不再次坐下。

图 1.4

布里斯托尔凳形量表

评估与尿失禁相关的既往手术史

如果患者之前曾接受过尿失禁手术并伴有持续性或复发性渗漏，则需要准确查明她接受过何种手术（获取记录或写信给外科医生）。

如果是之前因尿失禁而进行的前路修复，失败也就不足为奇了。

如果是以前的 Pfannenstiel 切口，患者可能不知道这是 Marshall-Marchetti 手术（失败很常见）还是阴道悬吊术（失败不太常见；怀疑逼尿肌过度活动）。

如果是以前的“吊带”，需要知道这是否是真正的腹部-阴道吊带——即自体筋膜是从腹直肌鞘中提取的（失败并不常见）。

“吊带”是 Raz、Peyyra 还是 Gittes 类型（失败很常见；参见第9章或之前的尿道中部吊带，耻骨后 TVT，失败的可能性不大。

经闭孔 TVTO，意味着失败的可能性要大得多。

在先前失控手术失败的情况下，检查患者是否有排尿困难：

可能在医院留置导尿的时间比平时长。

可能已经用耻骨上导管送回家。

可能不得不进行干净的间歇性自我导尿。

如果出现此类问题，则怀疑患者可能患有亚急性尿潴留伴溢流性尿失禁。

重要的既往病史

在某些方面，既往病史与手术史同样重要。

当心可能增加逼尿肌过度活跃 (DO) 可能性的神经系统疾病。

帕金森病和多发性硬化症都与 DO和排尿功能障碍（不完全排空）密切相关。

既往中风（脑血管意外）与 DO 密切相关。

即使是短暂性脑缺血发作 (TIA)，如果严重或反复发作，也可能会促进 DO。

先前已被切除但可能留下一些脑疤痕的脑肿瘤也与溶解氧有关。

以前的大腹部手术可能破坏了交感神经（放松膀胱）和副交感神经（参与膀胱收缩）之间的相互作用，可导致 DO 伴轻度排尿功能障碍。

此外，许多全科医生开始意识到尿失禁的保守治疗，因此请检查患者是否已被送往骨盆底物理治疗师（但要确保物理治疗师已经完成了专科培训课程，否则治疗可能无效）。此外，她可能接受了局部阴道雌激素治疗（乳膏 = 雌三醇、Ovestin 或阴道片剂 = 雌二醇、Vagifem）。我们发现这种乳膏比阴道药片更有帮助，后者放置在拱顶的高处，而不是靠近尿道。

性交困难病史

任何有泌尿妇科问题同时有性交痛的患者都需要治疗这个问题。泌尿妇科的常见特征如下：

后路修复过紧造成术后疤痕。

过度紧缩的会阴切开术修复术后疤痕。

阴道悬吊后阴道前壁形状发生变化。

萎缩性阴道变化（干燥、瘙痒、性交不适）。

还应考虑浅表和深部性交痛的一般妇科原因。例如，子宫内膜异位症引起的深部性交痛可能并存，应进行腹腔镜治疗（特别是如果泌尿妇科主诉需要手术治疗）。

复发性膀胱炎病史采集

这在第 1 章中有介绍。11，但基本情况如下：

患者在过去 12 个月内是否有超过 3 次经证实的膀胱炎发作？

有绝经后萎缩性阴道炎症状吗？

膀胱炎经常发生在性交后吗（post-coital）

患者是否进行过肾脏超声检查以排除结石？

患者是否进行过超声测量排尿后残留物？

患者是否进行过膀胱镜检查以检查膀胱炎（需要获得检查结果）？

在膀胱炎期间或其他时间是否有血尿？

患者是否接受过任何预防措施，例如抗生素、Hipprex、蔓越莓和雌三醇乳膏？

收集疼痛性膀胱综合征/间质性膀胱炎 (IC) 的病史

这在第 1 章中有介绍。12，但基础知识包括以下内容：

主诉是耻骨上疼痛。

膀胱充盈时疼痛可能持续或加重。

排尿可减轻疼痛。

随着时间的推移，疼痛可能会消退。

经常排尿是典型的，每天 10-20 次。

严重的夜尿症很常见，但并非所有患者都存在，严重的夜尿症可能每晚发作 5 到 10 次。

应排除细菌性膀胱炎：已证实的复发性膀胱炎通常排除 IC 的诊断。

网状疼痛/并发症的历史记录

知道自己阴道内有网状物的患者可能会来找您，因为他们有阴道疼痛/分泌物/其他障碍，或者他们看到了关于网状物并发症的负面报道并且感到害怕。无论如何，您需要询问以下问题：

他们有什么样的疼痛，用力/排便/坐得太久会更痛？

洗阴道的时候能感觉到有网状的挤压吗？

他们有性交困难吗？

伙伴可以感觉到网格（“hispareunia”）吗？

他们是否有阴道分泌物——恶臭、血迹或其他颜色？

排尿不全/尿流不畅有任何困难吗？

有复发性细菌性膀胱炎病史吗？

排便困难，需要将手指伸入阴道排便？

第 1 章给出了补片并发症管理的全部细节。13。

可能导致尿失禁的药物治疗史

最常见的罪魁祸首是α-肾上腺素能拮抗剂哌唑嗪（Minipress），它会放松膀胱颈的神经支配并引起压力性尿失禁。始终准确检查患者使用的是哪种降压药。

下一个最常见的问题是使用利尿剂治疗高血压。尽管这可能是一种良好的医疗实践，但它足以使尿道括约肌薄弱或膀胱过度活动症患者的平衡发生失禁。询问患者的医生是否可以使用另一种降压药。

另一个常见问题是 ACE 抑制剂（尤其是依那普利）引起的慢性干咳，这会引起压力性尿失禁。

许多精神药物具有抗胆碱能作用，可导致慢性尿潴留并伴有溢流性尿失禁。锂可能是一个常见的罪魁祸首：它还与口渴增加有关，因此患者的膀胱容量越来越大；最终，他们无法应对。烦渴可以变成永久性的。选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂如帕罗西汀也有一些 α-肾上腺素能阻滞作用，据报道在某些情况下会导致慢性潴留，如果患者还接受 β-肾上腺素能激动剂如丙咪嗪，则更有可能。

患者与泌尿妇科相关的一般评估（图1.5）

图 1.5

导致失禁或脱垂发病机制的一般因素

Cite this chapter

Moore, K.H. (2022). Taking the History. In: Urogynecology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-93367-8_1

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