男性性功能障碍

男性性功能障碍是一系列病症，最显着的包括勃起功能障碍 (ED)、佩罗尼氏病 (PD) 和早泄 (PE)，定义为性功能受损。男性性功能障碍的患病率随着年龄的增长而增加，并且相对较高，超过 50% 的 40 至 70 岁男性患有某种程度的勃起功能障碍。男性性功能障碍的危险因素包括年龄、糖尿病 (DM)、癌症、中风、高血压、阴茎外伤、抑郁、焦虑以及中枢血清素神经传递和 5-HT 突触后受体功能紊乱。包括国际勃起功能障碍指数、男性性健康清单和早泄诊断工具在内的性调查问卷可用于筛查这些疾病。集中的病史和体格可以建立诊断。对于被诊断为男性性功能障碍的病症，患者或其伴侣必须认为他们的性功能受损。男性性功能障碍的治疗取决于病因。

对于 ED，一线治疗是磷酸二酯酶 5 抑制剂或心因性 ED 的心理保健。更复杂的病例可以通过注射、手术或冲击波疗法进行治疗。PD 可以通过止痛药物、胶原酶溶组织梭状芽孢杆菌注射、下体成形术、折叠术或冲击波疗法进行治疗。PE 可以通过行为方式进行治疗，也可以将 SSRI 用作一线药物。男性性功能障碍的治疗取决于病因。 

介绍

性功能障碍男女均有发生，且随年龄增长而增加。功能障碍可能发生在正常性反应周期的各个阶段：性欲、性唤起或性高潮；也可能是由于疼痛。人类的性功能具有生理和心理因素，使其相当复杂。2诊断基于临床发现，因此详细的性史和重点体格检查至关重要。1导致男性性功能障碍的原因有多种，各有不同的危险因素和治疗方法。性欲低下包括对思考性或性行为缺乏兴趣，无论是单独还是与伴侣。2个勃起功能障碍 (ED) 是持续或反复无法达到或维持足以满足性满足的阴茎勃起。2勃起功能障碍是一种很常见的疾病。许多男性不会自我报告勃起功能障碍症状，因此医生必须询问性健康和性功能才能得出诊断。

佩罗尼病是一种获得性阴茎结构异常，会导致勃起的阴茎弯曲或其他畸形。2早泄被定义为与痛苦相关的射精失控。性高潮延迟/性快感缺失是指在充分的性刺激后持续或反复出现性高潮困难、延迟或无法达到性高潮。许多不同的治疗方案可用于男性性功能障碍，包括认知/行为、药物疗法和手术。本次调查的目的是探索有关男性性功能障碍病因的现有文献，考虑其流行病学，讨论其病理生理学和危险因素，阐明其临床表现和诊断，并检查已报道的各种治疗方式。

流行病学

由于性功能障碍的定义方式、研究人群以及患者的年龄、病史、社会经济和文化背景不同，因此很难比较研究结果。早泄和勃起功能障碍是最常见的性功能障碍。有大量文献研究了勃起功能障碍 (ED) 和早泄 (PE) 的患病率。5,9已经确定 ED 的患病率与年龄呈正相关；40 至 70 岁的男性中有 52% 描述了某种程度的 ED。一项横断面研究发现，与 20 多岁的男性相比，70 多岁的男性 ED 患病率增加了四倍。早泄 (PE) 一直难以研究，因为与条件的定义不一致。5关于男性兴趣和欲望障碍患病率的文献有限。5据报道，不同年龄段和地理位置的兴趣或欲望下降的发生率在 15% 到 25% 之间。5从十几岁到大约 60 岁，性兴趣水平似乎相当稳定，之后流行率急剧上升。5,8大多数研究报告的性高潮功能障碍 (OD) 的患病率在 11.8% 到 19.4% 之间。5个Nicolosi 等人的全球 OD 报告显示，世界所有地区的 OD 患病率为 5% 至 8%，但东亚和东南亚除外，那里的患病率为 10% 至 15%。5,8关于男性性交困难患病率的文献很少。Nickel 等人报告说，在一项世界调查中射精疼痛的患病率为 16.8%。

病理生理学和危险因素

健康状况不佳可能与性兴趣或性欲低下以及各种性功能障碍（如 ED 和 PE）相对应。然而，与健康无关，年龄被认为是男性性功能障碍的关键危险因素。1986 年的健康专业后续研究，该研究由美国的一大群男性牙医、验光师、整骨医生、足病医生、药剂师和兽医组成，他们对邮寄的问卷进行了答复，并且每隔两年。5这项研究的一项发现是，无论健康状况或以前的勃起功能如何，与年龄相关的 ED 相对风险相差 10 倍。5个生活方式健康且没有慢性病的男性患 ED 的风险最低。5合并症，如糖尿病 (DM)、癌症、中风和高血压，与 ED 风险增加相关，相反，体力活动、消瘦、适度饮酒和无吸烟史与风险降低相关。ED 取决于血管和神经过程。阴部内动脉为阴茎提供大部分血流；静脉流出通过可压缩的小静脉网络发生。在觉醒期间，来自骶脊髓的副交感神经活动会启动一系列事件，释放一氧化氮 (NO) 并增加细胞内环磷酸鸟苷 (cGMP) 3,10cGMP 的增加导致血管平滑肌松弛和流入海绵体的血流量增加。3,10血液的这种快速流入导致小静脉网络受压，减少静脉流出，从而提高海绵体内压力并导致勃起。3,10因此，ED 会导致任何损害有助于勃起的血管或神经通路的过程。

可导致 ED 的两种最常见疾病是动脉粥样硬化和糖尿病。吸烟和饮酒等生活习惯以及肥胖等合并症会增加患糖尿病和动脉粥样硬化的风险，从而导致 ED。肥胖还会导致性腺机能减退和荷尔蒙变化，从而导致 ED。损害神经系统的疾病，如多发性硬化症和帕金森病，会破坏导致勃起的神经通路，从而导致 ED。

此外，脊髓损伤也会破坏这些神经通路并导致 ED。功能和神经解剖学研究表明，由于脊髓中存在的下行通路、促进通路和抑制通路受损，男性的损伤程度与勃起功能之间存在关系。12抗高血压药、抗雄激素药、抗胆碱能药、精神药物、麻醉药、大麻和酒精等药物和消遣性药物的副作用已被证明会导致 ED。关于 PE 作用机制的早期文献完全基于推测，而不是系统的研究。13最近的精神药理学研究得出的假设是，早泄是一种神经生物学功能障碍，与中枢血清素神经传递和 5-HT 突触后受体功能紊乱有关。13尽管有许多心理因素（如抑郁、身体形象不佳和表现焦虑）已被探索作为 PE 的解释，但没有一个通过对照研究得到验证。13对 PE 的担忧很可能会导致表现焦虑和随后的 ED。

临床表现和诊断

男性性功能障碍可以是原发性或继发性的疾病过程。当患者首次出现性功能障碍症状时，首先要排除导致继发性性功能障碍的潜在病症或药物治疗，这一点很重要。潜在疾病包括心血管疾病、外周动脉疾病、糖尿病、心理因素、睾酮缺乏症、神经系统疾病、慢性肾病、高血压、高脂血症、内分泌疾病、甲状腺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停。生命体征、全血细胞计数、血尿素氮、肌酐、脂质组、血红蛋白 A1C、甲状腺组和激素水平等实验室检查有助于确定导致性功能障碍症状的潜在病症。14可导致性功能障碍的药物有抗抑郁药、抗高血压药、抗雄激素药、利尿剂、阿片类药物、交感神经阻滞剂和抗帕金森病药物。15还应讨论社会和生活方式的选择，例如饮食习惯、锻炼、吸烟、饮酒和非法药物使用，因为这些可能会引发症状。男性乳房发育和阴毛发育不全等体检结果与睾酮缺乏或其他内分泌疾病有关。应进行生殖器检查以评估睾丸大小、是否存在阴茎病变或异常，或既往手术史。16治疗特定病症或停用刺激性药物可以减轻或缓解性症状。

勃起功能障碍

许多出现 ED 的患者通常具有上述可逆病因之一。要确定 ED 的初步诊断，应收集完整的性史。对于许多男性来说，性史通常是一个令人不舒服的话题。建立良好的医患关系对于建立诚实有效的医患关系非常重要。建议使用性问卷来发起讨论。多项经过验证的男性问卷调查包括国际勃起功能障碍指数、男性性健康清单和早泄诊断工具。调查问卷给提供者一个分数，可用于确定疾病的原因和严重程度。这些分数虽然有效，但不应取代高质量的性史和体检。14充分的性史应该包括对性取向、当前性关系、情绪状态、症状发作、性唤起、勃起、射精和疼痛的询问。

与亲密伴侣关系相关的问题可能指向潜在的心理因素。病人对他们目前的伴侣感到舒服吗？他们的性兴趣或性欲水平如何？甚至身体形象也会影响性信心。

勃起和射精的描述对于确定功能障碍的类型很重要。提供者应询问患者实现和维持勃起的能力，以及是否存在夜间勃起、手淫期间勃起和性交期间勃起。应询问有关射精的更多问题，包括是否存在快速或延迟射精、射精量和射精疼痛。如果患者认可夜间勃起但否认在其他亲密关系中勃起，这可能表明存在心理因素。出现勃起疼痛或射精疼痛的患者应评估下尿路感染、良性前列腺增生和前列腺癌，因为 ED 可能是这些下尿路疾病的常见表现。14 AUA 建议进行直肠指检，它可以显示前列腺增大或结节状，这表明 BPH 或前列腺癌。在进行尿液分析时可以揭示潜在的尿路感染。

具体诊断测试

放射学测试、夜间阴茎硬度测试、血管和神经功能测试以及阴茎多普勒超声可用于 ED 的进一步诊断检查。这些测试在初级保健机构中并不常规指示，但在某些情况下可能由泌尿科医师或性医学专家要求进行。

佩罗尼氏病

佩罗尼氏病的特征是阴茎外伤的异常愈合。白膜内过多的胶原蛋白沉积会导致斑块形成。胶原蛋白斑块会使白膜变硬，从而导致阴茎畸形、阴茎弯曲异常、阴茎疼痛、勃起疼痛和 ED。18据认为，这种愈合级联反应是由于性交过程中的微创伤或骨折等较大的阴茎损伤而被激活的。患者最常出现在 52 至 57 岁之间，新发阴茎弯曲异常和/或勃起时轻度阴茎疼痛。19阴茎松弛时通常感觉不到斑块。最常见的症状是阴茎畸形，其次是阴茎疼痛和可触及的斑块。患者甚至可能将 ED 作为他们唯一的抱怨。18,20患者的表现在疼痛程度、畸形严重程度、斑块位置和斑块进展速度方面各不相同。具有类似症状的年轻患者通常有刺激性阴茎损伤史，例如腹股沟运动损伤 (6)。如果患者出现这种典型的症状，就可以初步诊断为 PD。然而，AUA 报告称，关于 PD 诊断标准的文献不足，但详细的病史和体格检查仍然是疾病的最佳诊断指标。18,21某些成像方式可用于支持诊断。与 MRI 和 X 射线相比，超声已显示出对斑块检测的最高灵敏度，并提供了对被膜和周围软组织的更好观察。使用超声波，还有一个额外的好处，即成本更低且易于访问。21,22在侵入性治疗（病灶内注射治疗、手术切除病灶或阴茎假体）之前，PD 患者必须在药物诱导的勃起期间接受彩色多普勒超声检查，以评估阴茎血管系统。

一旦确定了 PD 的诊断，就将疾病分类为活动性或稳定性。活动期发生在疾病过程的早期，其特征是动态进展的症状。18,24斑块的形成和生长主要发生在活动期，速度不同，疼痛程度也不同，有或没有 ED。定期和频繁的身体检查用于跟踪斑块形成、斑块进展、弯曲度和阴茎长度。18阴茎畸形连续三个月无变化，即为稳定期。

射精障碍

DSM-5 将早泄 (PE) 定义为在阴道插入后大约 1 分钟内和个人希望之前的伴侣性活动期间发生的持续或反复射精模式。根据 DSM-5 标准，PE 必须在至少 6 个月的至少 75% 的性接触中发生。PE可根据射精时间长短分为轻度、中度、重度。温和的被认为是30秒到1分钟；中度为15-30秒；严重小于 15 秒。25已经为 PE 开发了调查问卷，其中包括早泄诊断工具 (PEDT)、早泄概况 (PEP)、早泄指数、早泄的多项指标和早泄症状检查表（AUA 引用研究 65-69 ). 然而，AUA 仍不确定问卷对 PE 临床诊断的有效性。还发现体格检查很少有助于 PE 诊断 (AUA)。初步诊断是临床的。

DSM-5 将延迟射精 (DE) 定义为尽管有刺激和欲望，但射精明显延迟或无法射精。与 PE 类似，DE 必须发生在至少 75% 的性接触中，持续至少 6 个月。没有描述具体的时间延迟里程碑。轻度、中度、重度的分类基于给患者带来的压力水平。神经元测试，包括评估肛门括约肌张力和球海绵体反射，可在下肢感觉异常或外伤史的情况下进行，以排除神经系统病因。同样，初步诊断主要是临床诊断。无论疾病进程如何，提供者都应讨论功能障碍对整体健康的影响，并根据患者的需求制定护理目标。

医疗选择

当患者首次出现性功能障碍症状时，重要的是首先确定任何潜在的病症或可能是原因的药物。可导致 ED 的潜在病症包括心理因素、睾酮缺乏症、糖尿病、慢性肾病、高血压、高脂血症和阻塞性睡眠呼吸暂停。可导致 ED 的药物有抗抑郁药、抗高血压药、抗雄激素药、螺内酯、阿片类药物、交感神经阻滞剂、酮康唑和西咪替丁。此外，应评估 ED 的可改变风险因素。美国泌尿外科协会（AUA）的C级建议是所有ED患者保持健康饮食、增加锻炼和戒烟。14此外，前列腺癌预防试验的结果表明，ED 的存在已被证明是心血管疾病 (CVD) 的主要危险因素，因此应就这种增加的风险对患者进行适当的教育。27,28

勃起功能障碍

磷酸二酯酶 5 (PDE5) 抑制剂，如西地那非、他达拉非和伐地那非，是治疗男性勃起功能障碍的一线疗法。29,30 PDE5 是一种存在于海绵体平滑肌中的酶，可将 cGMP 降解为 5'-GMP。如前所述，PDE5 抑制剂会导致 cGMP 积聚，导致血液向内流动，从而导致勃起时间延长。 PDE5 抑制剂最常见的副作用包括头痛、鼻塞、潮红、消化不良、背痛和肌痛。此外，PDE5 抑制剂与硝酸盐合用可导致严重低血压，因此服用硝酸盐的患者不应服用 PDE5 抑制剂。罕见的副作用包括 Steven-Johnson 综合症、异常勃起、突然失明和突然失聪。30对于不能服用 PDE5 抑制剂或 PDE5 抑制剂无效的男性，海绵体内自我注射疗法和尿道内栓剂是一种选择。前列地尔是前列腺素 E1 的合成形式，可作为肌肉松弛剂，导致血流量增加和勃起。前列地尔可作为单一疗法使用，也可与酚妥拉明 (BiMix) 或罂粟碱和酚妥拉明 (TriMix) 联合使用。剂量必须在办公室密切滴定以获得持续不超过一小时的勃起。注射形式的副作用是注射部位疼痛、血肿、阴茎异常勃起、身体纤维化，以及随着时间的推移疗效下降。尿道内栓剂的副作用是尿道疼痛和尿道感染。16,28,29真空勃起装置（C 级推荐）对阴茎施加负压，增加体内血流量，并利用闭塞橡胶套来防止静脉流出。这些设备可以在柜台购买，可以单独使用，也可以与 PDE5 抑制剂结合使用。

目前正在研究的较新的治疗方案是使用干细胞和富含血小板的血浆 (PRP)。已经有几项已发表的研究评估了海绵体内注射 (ICI) 干细胞作为挽救受损海绵体神经的一种方法。这些研究评估了源自人胎盘、骨髓和脂肪组织的细胞用于治疗 ED。28,33干细胞再生疗法已被证明对接受根治性前列腺切除术治疗前列腺癌的男性以及因糖尿病导致 ED 的患者有效。34,35 AUA 目前将 ICI 与干细胞疗法列为对患有 ED 的男性的 C 级推荐，并指出该疗法应被视为“研究性”。14PRP 注射疗法已在啮齿动物模型和人类中进行了研究，并且与神经再生的潜在作用机制有关。28,33血小板已被证明通过各种因素参与组织再生，例如血小板衍生生长因子、转化生长因子-β 和胰岛素样生长因子。28这些生长因子可导致结缔组织再生，这与改善勃起功能有关。28 AUA 目前指出，在治疗 ED 时应将 PRP 的使用视为“实验性”。

佩罗尼氏病

佩罗尼氏病 (PD) 是由创伤后异常愈合引起的，导致细胞外基质产生异常和阴茎弯曲疼痛。20溶组织梭菌 (CCH) 胶原酶分解 I 型和 III 型胶原蛋白，这两种胶原蛋白都与佩罗尼氏病中出现的细胞外基质异常生成有关。病灶内注射 CCH 结合建模是 AUA 用于减少阴茎曲率的 B 级推荐。36阴茎瘀斑和肿胀是与病灶内 CCH 治疗相关的常见副作用。20一种罕见但严重的副作用是下体破裂。36与佩罗尼氏病相关的疼痛可以用非甾体类抗炎药 (NSAID) 来控制。

射精障碍

根据 AUA，早泄 (PE) 的一线治疗包括每日选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)、按需使用氯米帕明或达泊西汀以及局部阴茎麻醉剂。37血清素对射精有抑制作用。SSRIs 可用于 PE 以维持高水平的血清素，从而抑制射精。38事实证明，在性接触前将局部麻醉剂应用于阴茎龟头可降低阴茎感知阈值，从而导致射精延迟。38对于一线治疗失败的患者，按需使用曲马多是 C 级推荐 (14)。37行为方法，如“停止和开始”和“挤压”已被证明可以增强 PE 的药物治疗。37,38目前没有针对延迟射精的药物治疗，建议改变性姿势。

最后，在评估患有性功能障碍的男性时，重要的是还要确定其伴侣的性功能障碍，因为两者都会加剧对方的性功能障碍。这方面的一个例子是“Couplepause”。Couplepause 是一个术语，用于解决一对夫妇作为个体的性健康需求，因为它与更年期和男性更年期以及整体有关。解决性功能障碍，因为它与一对夫妇有关，而不仅仅是一个人，已被证明可以改善性健康结果和满意度。

手术治疗方案

勃起功能障碍

充气阴茎假体 (IPP) 于 1973 年发明，最初由三个独立的部分组成。有一对可充气的体内气缸，它们连接到一个小的阴囊泵和一个位于腹部的储液器。40假体已经取得了许多进步，以提高患者的使用效率，最大限度地减少并发症，并有助于植入。40阴茎假体植入是 AUA 的 C 级推荐。14感染是阴茎假体植入最可怕的并发症，翻修手术和较长的手术时间会增加感染风险，而抗生素浸渍装置可降低术后感染率。41因动脉供血不足而导致的阴茎血运重建手术可通过微血管动脉搭桥手术实现。腹壁下动脉主要用于阴茎背动脉的吻合和血运重建。42,43与深背静脉吻合时，腹壁下动脉也可导致血运重建，尽管与背动脉吻合是首选。43,44阴茎动脉重建是 AUA 的 C 级推荐。14阴茎静脉手术旨在阻止静脉引流，以便在勃起期间将血液保留在阴茎海绵体内。静脉手术的成功率很低，报告的并发症包括勃起疼痛、阴茎弯曲、阴茎疼痛和麻木以及皮肤坏死。42–44由于并发症和不良结果，不建议将静脉手术用于治疗 ED。

冲击波疗法最初是作为肾结石的非侵入性治疗方法引入的，但自从其针对肾结石实施以来，冲击波疗法在其他疾病过程中的应用已经扩大，包括 ED 和 Peyronie 病。45低强度体外冲击波疗法 (Li-ESWT) 于 2010 年首次引入，用于治疗血管源性 ED。冲击波产生的能量启动血管内皮生长因子的释放，从而诱导细胞增殖并导致血管生成、伤口愈合和组织再生。45有一项针对 160 名先前被归类为“PDE 5 无反应者”的男性的研究，他们总共接受了 8-20 次 Li-ESWT。在每次训练期间，他们会根据他们的承受能力接受 2500 到 5000 次冲击波。研究终点是在使用他们在手术前使用的相同 PDE5 抑制剂方案进行治疗后至少 3 个月进行阴道性交的能力。45% 的患者在治疗后有反应并能够进行阴道性交。46 AUA 声明使用 Li-ESWT 治疗 ED 是“研究性的”。

佩罗尼氏病

佩罗尼氏病患者可以根据疾病稳定情况进行手术治疗。阴茎体成形术是一种手术方法，侧重于通过缩短凸面（与曲率区域相对）来拉直阴茎曲率。阴茎切除体成形术是通过切除与最大阴茎曲率点相对的外纵膜纤维的椭圆形部分，然后使用埋线缝合将切除的组织边缘连接在一起。如果切除过大，可能需要移植物来闭合。阴茎切口体成形术是通过在神经血管束的两侧做两个纵向切口并横向闭合它们来完成的。术后矫直成功率在 29% 到 100% 之间，患者满意度在 65% 到 95% 之间。20最常见的术后并发症/投诉是阴茎缩短。白膜折叠 (TAP) 程序使用通过外部纵向纤维（不包括圆形纤维）制成的多个部分厚度切口，以垂直床垫方式折叠白膜。阴茎切除术和切口成形术以及 TAP 手术都是 AUA 为改善 PD 患者的阴茎曲率而提出的 C 级建议。18使用 IPP 的阴茎假体手术也可以提供给同时患有 ED 的 PD 患者。

使用 Li-ESWT 的冲击波疗法也已被研究用于患有佩罗尼氏病的男性。在对 190 名患有 PD 的男性进行的一项研究中，47% 的人在接受多达 20 次治疗后，斑块负荷减少了 50% 以上，阴茎曲率改善了 30% 以上。 AUA 不建议使用冲击波疗法来减少阴茎弯曲或斑块负担，但已推荐（B 级）用于改善阴茎疼痛。

结论

男性的性功能障碍是多方面的，而且相当复杂；生理和心理因素都会导致这种疾病。功能障碍的病因可能发生在性反应周期的不同阶段，包括性唤起、性高潮或性欲。全面的文献回顾表明，ED 和 PE 是男性性功能障碍的最常见原因。年龄增长是性功能障碍发展的最大风险因素，但糖尿病、高血压、肥胖和癌症等许多合并症都会增加性功能障碍的风险。医生必须详细了解性健康和性功能的病史才能做出诊断。治疗包括药物和手术方法。PDE5 抑制剂是治疗 ED 的一线药物，正在研究将 PRP 注射作为未来的治疗选择。SSRIs 是治疗射精障碍的一线药物，射精障碍本质上更具心理性。阴茎植入物和血运重建手术可用作 ED 的手术方法。此外，阴茎成形术是佩罗尼氏病患者拉直阴茎弯曲度的一种手术选择。

综上所述，男性性功能障碍的病因应在患者身上追根究底。临床医生应在治疗这些患者之前进行全面的病史询问和体格检查，以防止误诊。之后，应考虑症状严重程度和患者负担，在临床水平上评估保守、药物和手术选择，以最好地治疗患有性功能障碍的男性。

参考

Anderson D, Laforge J, Ross MM, Vanlangendonck R, Hasoon J, Viswanath O, Kaye AD, Urits I. Male Sexual Dysfunction. Health Psychol Res. 2022 Aug 20;10(3):37533. doi: 10.52965/001c.37533. PMID: 35999971; PMCID: PMC9392840.