学习札记：《武汉市职工医保门诊共济保障实施细则》

第四条  市医保部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构负责职工医保门诊共济保障的经办服务管理、待遇审核和基金支付等工作。市卫生健康、财政、人社、市场监管等部门依据各自职责做好职工医保门诊共济保障相关工作。

分析：建议医保部门及时处置好各方面的信访工作，特别是直接来自参保职工的诉求声音。以信访窗口、新闻发布会等形式积极引导，与卫健、医药机构等共同营造有利改革落地、促进改革发展的环境。“三分政策、七分实施”，医保部门采取九到十分的医保管理与应急处置，尽能力发挥管理职能职责。医保部门牵头并督促卫健、医药机构等也实现六到七分的管理成效。但这不是长久之计。

第十五条  参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上的，由统筹基金和个人按照下列规定比例分别负担：

（一）在一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医的，在职人员个人支付比例为20%，统筹基金支付比例为80%；退休人员个人支付比例为16%，统筹基金支付比例为84%；

（二）在二级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%；退休人员个人支付比例为32%，统筹基金支付比例为68%；

（三）在三级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为50%，统筹基金支付比例为50%；退休人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%。

第十六条  普通门诊统筹年度支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元。支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。

分析：在一级医疗机构，“药占比”较高的积极意义是“检查费用占比”较低。不同等级医疗机构、在职与退休人员的个人支付比例差异的具体数字，体现了医保基金与医保待遇在精细算账。展望医保待遇改革，上面列到的这些数字比如20%、40%、50%，是基本盘。围绕基本盘，这些数字在未来可能有所调整，这些数字背后的门诊统筹待遇的支付范围、支付方式也面临改革。

“普通门诊统筹年度支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元”，从实际待遇享受来看，因为参保职工人数很大，退休人员从在职人员肯定获得了转移支付，这无可厚非。从退休人员利益立场来看，这很划算。从在职人员利益立场来看，这种制度安排越可持续则越有利，特别是对临近退休、过几年即将退休的在职人员来说。

职工医保目前普遍对退休人员（符合最低缴费年限）采取不再缴纳保费的政策规定。从退休人员利益立场来看，这很划算。这句话为什么强调两次呢？就是说：“职工医保个人账户改革与门诊统筹共济相衔接”在今天仅是重要的开始，在今天来看，主要筹资设计、待遇实施均向退休人员倾斜。与商保方案比较，这是很划算的。与未来变化比较，这仍是很划算的。

第十八条  普通门诊统筹费用与门诊慢性病、特殊疾病统筹费用分别管理，分别计算。

第十九条  普通门诊统筹支付限额与住院、门诊慢特病、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品的年度支付限额分别计算，合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

分析：门诊慢特病、“双通道”国谈药品等，可视为住院与门诊之间的衔接过渡，适合优先争取管用高效支付。这些支付效率的改善、做实，为支付端、服务端均从住院向门诊过渡提供了信心。当前，门诊慢特病、“双通道”国谈药品的特别安排，更多体现着供给侧改革。而从需求侧需要做更多机制补充，既管事、也管钱。支付方式，就是从管钱到管事。待遇保障，就是从管事到管钱。

第二十二条  完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费；对符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或者按疾病诊断相关分组付费。具体定点就医管理及结算办法，由市医保部门另行制定。

第二十三条  逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，探索将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入门诊保障范围。

第二十五条  严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和经办机构、医药机构内控制度建设。严格执行统筹基金收、支预算管理，实时监测统筹基金运行情况。健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程动态管理机制。

第二十六条  完善医保定点医药机构服务协议管理办法，健全医药服务监控、分析和考核体系，规范定点医药机构服务行为。医疗机构和患者应当优先使用国家和省、市集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。

第二十七条  建立医保基金安全防控机制，健全医疗行为诚信体系管理，严格门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。

分析：这四条整体反映了对医药机构的“恩威并重”。为医保患者服务的广大医药机构，伴随一路改革，很有用武之地。从原来“靠政策吃政策”到未来“靠政策改革促进的市场经济、吃政策改革促进的市场经济”。具体来看：不同医疗机构之间竞合关系更紧密，医联体必然走向健共体，即便不直接以组织整合的方式体现。引导并支持广大医药机构及执业者、从业者从更多偏向商业经营回到准公益性的公共服务。

中国医保“应保尽保、保障基本”也要新意。什么是“保障基本”？不是低效率低水平，而是高质量高水平。就像文首提到的“共同营造有利改革落地、促进改革发展的环境”，医保部门及医改联动部门都迫切需要发动管理。昨天改了支付方式，今天改了门诊统筹，如果改到哪里，哪里“水涨船高”。就像城中村拆迁一样，拆到哪里、哪里有钱。那简直没法儿办。

打个比方：天要下雨，我买了伞，结果伞漏雨；我跑回家，结果家里漏雨。

如此，医保经办的压力最大。医保服务是面向参保者的最大雷达方阵。医保需要更强大、管用的稽核队伍、服务队伍。

第二十八条  根据国家、省有关规定以及职工医保统筹基金运行情况，市医保部门对职工医保门诊共济保障机制运行情况定期评估，并会同市财政部门对个人账户计入标准、普通门诊统筹待遇标准进行适当调整，报市人民政府批准后实施。

分析：“个人账户计入标准、普通门诊统筹待遇标准进行适当调整”，动态调整可期。但主要不是因为被动信访，而是因为主动管理。辨证看，假如主动信访，就能看清管理被动。理性辩证地判断清楚：哪些是现在的不合理？哪些是未来的不合理？哪些是医保的不合理？哪些是医药机构及参保者的不合理？

集采是从上游下手，支付方式改革是从顶层设计框架下手。待遇改革、经办监管是从一线战壕下手。正好适应各个统筹地区，且不违背大的发展方向。地方医保部门退无可退，这些就是本地的主责，没有更基层的承担职能责任者，也没有道理把现实改革的任务反推给更上层。改革为有穷期，改革未有穷期。

改待遇最是难，最难是改待遇。

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