尿失禁或脱垂的患者的检查

2023-02-10 09:59

当心有震颤或“凝视”面部表情的患者，因为他们可能患有帕金森病，这种疾病通常与严重的逼尿肌过度活动以及不完全排空有关。

在检查患有尿失禁或脱垂的患者时，可能需要比检查普通妇科患者更加小心以避免尴尬。例如，一位月经过多的患者常常受够了她的症状，只是寻求你的帮助来摆脱一个几乎没有社会耻辱感的实际问题。另一方面，尿失禁患者常常觉得自己“脏”、“控制不住自己”。脱垂患者通常对出现在她阴道口的肿块感到恐惧，并且可能因为尴尬而停止性交。

因此，一定要用床单盖住患者的腹部和生殖器，并且只暴露您要检查的部位。在开始检查之前建立一种有同情心的融洽关系。在进行时简要解释考试的每个部分。

检查腹部

在开始检查之前，应取尿液标本进行培养，如果有异味，则应进行快速试纸测试以筛查感染。应测量患者的身高和体重，以便确定 BMI 并讨论肥胖（如果存在）。

许多第一次去看妇科医生的病人躺在沙发上，膝盖弯曲，以为只检查阴道和骨盆。这在泌尿妇科是不合适的。必须首先检查腹部，因此请患者将膝盖放低，以便进行放松的腹部检查。检查你是否知道她所有腹部疤痕的性质；她可能在历史上忘记了一些！检查肾角是否有压痛，例如肾结石。

任何增加腹内压的肿块都可能导致失禁。在我们的单位，我们每年都会看到一到两名患者出现尿失禁或尿急/尿频，而这些患者实际上患有卵巢癌或良性囊肿，或之前未发现的子宫增大。此外，患者可能表现为尿频和尿急，但实际上存在亚急性尿潴留，因此叩诊腹部以排除膀胱肿大很重要。如果怀疑腹水，则需要引出移动性浊音，腹水可能伴随引起压力性尿失禁的卵巢癌。

检查外阴

首先，在绝经后或哺乳期妇女中，寻找外阴萎缩的证据。最初，这看起来是薄的、有光泽的、闪闪发光的红色上皮细胞，看起来很脆弱，而不是绝经前妇女健康的粉红色“皮肤”样外观。后来的变化包括角质化的斑片状白色区域，通常在大阴唇和小阴唇之间有一些“裂缝”或裂隙状病变。患者可能伴有阴道萎缩和硬化性苔藓，在这种情况下，小阴唇可能在中线处融合。尿道肉阜，尿道口出现红色玫瑰花蕾，也表明雌激素缺乏（见图2.1）。

图 2.1经典萎缩性阴道伴尿道肉阜

不要因为患者正在接受全身性 HRT 治疗而产生安全感。这些患者中有一定比例的阴道和外阴血浓度不足，可能仍会发生萎缩性改变，这也会影响尿道。

接下来，看看静止时的阴道口；即使没有咳嗽，膀胱突出或直肠前突也可能很明显。检查会阴是否有产后会阴缺陷的迹象（将在 POPQ 中测量）。

引发“压力泄漏”

分开阴唇，让病人咳嗽。为了避免尴尬，请向女士解释您将在尿道处放一块纸巾/纸巾，这样如果她漏尿，任何东西都不会洒到亚麻布上。患者常常害怕他们会在医生面前漏尿，但这正是我们试图让他们做的事情。在任何情况下你都应该准备好纸巾，因为强烈的喷射尿液可能会到达你的衣服并使女性更加尴尬（她会知道喷射的量是否足以做到这一点！）。

通常，应激性漏尿涉及在咳嗽最努力期间发生的短时间尿液喷射。急迫性漏尿通常在咳嗽后立即发生，但由于逼尿肌收缩，会出现长时间的大量漏尿。在实践中，急迫性尿失禁患者不会在膀胱充盈的情况下爬上检查床；他们总是先去厕所。

评估阴道前壁的活动过度。当患者咳嗽时，可能没有适当的膀胱膨出“隆起”，但整个前壁可能会随着咳嗽而下移。

Sim 的窥镜检查

在通过窥器之前，在分开阴唇时，检查阴道口是否正常，或者两个阴唇之间是否有皮肤桥竖起（可能导致性交困难，可能发生在产科缝合紧密或后部修复过度后）。在双壳类窥器检查中，检查子宫颈是否健康，并在到期时进行子宫颈抹片检查/宫颈筛查检查。当您取出窥器时，轻轻咳嗽一下，看看子宫或阴道顶部是否下降。检查正常的阴道上皮，就像在任何妇科检查中一样。

通过 Sim 窥器检查时，传统建议是让患者在 Sims 窥器检查时保持左侧卧位。事实上，如果他们肥胖，这可能是不必要的；如果臀部足够丰满，模拟人生的底部可能不会碰到沙发。如果设备短缺，可以拧开双壳窥器的两片叶子，将前面的叶子用作西姆斯窥器。

膀胱膨出（膀胱脱垂进入阴道）和直肠脱垂（直肠脱垂进入阴道）传统上分级（在 Valsalva 或咳嗽期间）如下：

轻度：脱垂下降到阴道的一半以上，但没有到达阴道口。
中度：脱垂下降到阴道口水平。
重度：脱垂下降到阴道口之外并在阴道外。

子宫下降遵循相同的分类，但如果大部分器官在阴道外，则使用术语 procidentia。见图2.2。

图 2.2

完整的procidentia

在经产率高的女性中，子宫可能得到很好的支撑，但子宫颈可能非常笨重且突出（在考虑手术选择时值得注意）。

肠膨出（小肠脱垂到阴道内）不是常见的主要发现，除非患者进行了子宫切除术，这时称为“穹窿型肠膨出”（子宫切除术后阴道的顶部称为穹窿）。这种脱垂也如上所述分级为轻度/中度/重度。

这种“轻度/中度/重度”术语称为 Baden Walker 分类，使用了数十年，直到 1990 年代中期。

脱垂的 POPQ 评分系统

在 1990 年代，我们意识到在该系统下定义“轻度”、“中度”和“重度”存在相当大的主观性。因此，泌尿妇科医生设计了一种以厘米为单位测量子宫和阴道前后壁脱垂程度的新系统，称为盆腔器官脱垂量化或 POPQ（见图2.3a）。

图 2.3

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首先，将阴道口（处女膜残余）的参考点设为 0 cm。正常的阴道长约 8 至 10 厘米。使用正常阴道，对于前壁和后壁，阴道口内 3 厘米的参考点称为“-3 厘米”。参见图2.3a、b中的正常解剖结构示意图和正常 POPQ 。

当正常女性咳嗽时，阴道壁不会移动，因此 -3 点会保持在阴道口内 3 厘米处。以一位患有膀胱膨出的女性为例：例如，咳嗽时，前壁（在 -3 点）突出到阴道口外 2 厘米。这被测量并记录为 +2 厘米（意味着参考点的前壁随着应变向下移动 5 厘米）。相同的测量适用于直肠前突。

接着测量阴道总长，在后穹窿（如图2.3b）D点。然后测量会阴体的宽度，如图2.4，从四阴到肛中段开幕。生殖器裂孔的长度，从尿道下缘到四肢内侧，也被测量。同样在图2.4中，患者的直肠前突达到了阴道口水平（“0”）。

图 2.4

使用 POPQ 测量装置的阴道口脱肛，会阴 = 2.8 厘米

尽管 POPQ 系统开始时可能看起来有点麻烦，但经过几次练习尝试后很容易上手。许多妇科医生和所有泌尿妇科医生都接受了它，因为它是客观的，并且允许对脱垂手术的结果进行科学研究，这在以前是不可能的（如第9章所示）。图2.5显示了阴道穹窿完全下降（称为完全穹窿外翻）的示例。

图 2.5

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完全外翻阴道 POPQ 患者之前曾进行过前后修复，因此 Aa 和 Ap 仍然正常 (-3)

进行双合诊检查并触诊阴道壁/尿道

同样，检查可能压迫膀胱导致尿频、尿急或尿失禁的盆腔肿块。尿失禁患者如有其他妇科疾患，如月经过多、子宫肌瘤大、卵巢囊肿等，应同时予以纠正；因此，应该提供“泌尿妇科”一词，即“一站式购物”！

在双合诊检查时，如果患者有阴道悬吊，将手指伸入耻骨后间隙，感受阴道紧贴耻骨后部的典型“酒窝”。如果它们在骨头后面“坚如磐石”，手术可能在解剖学上仍然完好无损。如果没有，缝合线可能松了。

用手指沿着阴道外侧壁移动，以评估提肛肌是否太紧，是否像一条肌肉带一样可触及，如果患者有性交困难（称为提肌痉挛），触诊时可能会非常压痛。有关详细信息，请参阅第 1 章。12。

此外，触诊尿道以感觉囊性肿胀，提示尿道憩室。如果感觉尿道肿胀，轻轻触诊，如果有尿道憩室，您可能会看到水样或变色的液体流出。

评估骨盆底肌肉收缩强度：牛津评分

几项研究表明，当要求在检查期间收缩盆底肌肉时，大约 50-60% 的女性会错误地收缩臀肌（将臀部稍微抬离沙发）或收缩腹部肌肉（这会增加腹内压力，与需要的相反）。

重要的是将一根手指部分放在阴道内，对阴道口内约 2 厘米处的盆底肌肉施加非常温和的向下牵引力，然后解释这是我们要收缩的肌肉。我们发现让患者假装她在公共场所（教堂或电影院）并且感觉直肠内积聚风并收紧直肠周围的肌肉以阻止风逸出是有帮助的。大多数患者对您所说的内容有一个大概的了解，并进行轻微的宫缩。然后你通过解释这是正确的肌肉来鼓励他们，用手指轻柔地牵引肌肉，并解释说现在你要让他们尽可能用力收缩肌肉并计算他们可以坚持的秒数.2 ]（表2.1），我们发现记录患者可以保持收缩的秒数也很有帮助。

表 2.1 盆底评估分级

一旦您评估了骨盆底收缩的强度和持续时间，您就可以开始为患者进行骨盆底肌肉训练计划（参见第6章）。

直肠检查/神经检查

具有相当简单的压力性和/或急迫性尿失禁病史的患者实际上并不需要进行直肠检查，这既不舒服又令人尴尬。如果您怀疑有神经系统疾病（可影响肛门功能），或患者有肛门失禁，进行直肠检查进行评估，肛门外括约肌的张力和质量通常很有用。在评估盆底肌肉时，通常可以触及粪便嵌塞，因为硬块粪便撞击阴道后壁。检查肛门边缘是否有松软的大外痔，患者排便后可能难以清洁；它们可能会引起粪便染色，结直肠外科医生可以通过日间手术轻松治疗。

如果患者有直肠前突的症状，但她来看您时直肠是空的，所以您找不到直肠前突，然后说明您想做直肠检查以更好地观察。轻轻地将手指放在直肠中并向前按压（远离骶骨），如果这样做，直肠前突可能会非常明显。如果仍然看不到，请询问患者在站立时是否能更好地看到问题。如果是这样，请她将一只脚放在脚凳上站立并照亮阴道口，并要求她延长 Valsalva 动作。（这也有助于难以看到的膀胱膨出或子宫下降的情况）。

如果患者有腰骶部外伤病史或尚未调查的神经系统症状，则基本的神经系统检查很重要。腰骶部最受关注。

应检查下肢力量、足跟深腱反射、会阴部皮肤（S4）、大腿内侧下部皮肤（S3）或大腿中内侧（S2）的感觉。检查并触诊腰骶脊柱（骶骨凹陷可能提示脊柱裂；可见骶骨脂肪瘤）。轻轻抚摸肛门旁边的皮肤应该会引起肛门轻微收缩。经过解释，轻拍阴蒂应该也会引起肛门收缩（球海绵体肌反射）。更换衣服后，观察患者的步态。如果这些简单的测试不正常，则值得神经科医生进行全面检查。

当心有震颤或“凝视”面部表情的患者，因为他们可能患有帕金森病，这种疾病通常与严重的逼尿肌过度活动以及不完全排空有关。与逼尿肌过度活动相关的其他神经系统疾病是多系统萎缩（Shy Drager 综合征）、多发性硬化症、脊髓损伤、横贯性脊髓炎和中风。有关详细概述，请参阅。

网状并发症/疼痛检查概述

IUGA 网片并发症评分系统的更多细节在第 1 章中给出。12. 然而，基本概念是在窥器检查时仔细检查所有阴道壁，寻找网状突出物，然后测量它们的尺寸并记下它们位于哪个壁（前穹窿、后穹窿、后穹窿或拱顶）以及如何它们位于阴道深处，以厘米为单位。接下来，仔细触诊所有阴道壁，感觉是否有任何因太小而无法正确看到但可能仍然柔软的突出物。触诊阴道壁深处是否有任何网状压痛或增厚，并再次描述它们在阴道壁上和在阴道中的位置。触诊时观察提肛肌的痉挛（因为患者可能有继发性肌肉疼痛）。如果有任何化脓性分泌物，请从每个区域采集微生物学拭子。

Cite this chapter

Moore, K.H. (2022). Physical Examination. In: Urogynecology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-93367-8_2