会诊案例（51）幼儿突发大腿红肿热痛，分析病因及时调整治疗方案终获良效

婴幼儿皮肤软组织感染发病后常收入于小儿外科，在儿内科临床中比较少见，可分为皮肤毛囊炎、疖、痈、脓疱病、蜂窝组织炎和丹毒等类型。

儿童皮肤软组织感染常急性发病，伴感染标志物明显异常，很多儿科医生诊断时常仅考虑重度感染，未能及时判断引起皮肤软组织感染甚至骨髓炎的常见病原菌并给予敏感抗菌药物，而是给予所谓「高级别」抗菌药物，导致治疗上出现一定程度的迟缓。

在此分享一例 4 月龄幼儿皮肤软组织感染的会诊案例，希望提高大家对此类疾病的认识。

1病史简介

患者女，4 月 15 天。发现右膝关节红肿、哭闹 2+ 小时，10/11 入院。

现病史：2+ 小时前家属为患儿更换尿布时发现患儿右膝关节红肿、哭闹，遂就诊于我院门诊，门诊以「骨髓炎？」收入我院儿科 ICU 住院。

入院查体：营养中等，精神欠佳，抱入病房，心率 170 次/分，呼吸 57 次/分，双肺呼吸音粗，呼吸音对称，未闻及干湿性啰音。右膝关节呈被动屈膝体位，明显肿胀，局部皮肤稍发红，触摸感皮温升高，无波动感，触及右膝时患儿哭闹剧烈。

2入院情况

血常规：WBC 13.11×10^9/L，N% 12.8%，L% 68.5 %，Hb 87 g/L，PLT 917×10^9/L。

ESR：118.0 mm/h；CRP 146.33 mg/L；PCT 0.284 ng/mL；

肝功能：谷氨酸氨基转移酶（ALT） 138 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 114.90 U/L。

心肌酶：乳酸脱氢酶  282 U/L，肌酸激酶  271.00 U/L，肌酸酶同酶  32 U/L。

胸部 CT：无特殊。

初步诊断：1. 骨髓炎？2. 蜂窝组织炎？3. 中度贫血

初始治疗：注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠 0.36 g + NS 40 mL ivgtt. q8h、谷胱甘肽 0.6 g ivgtt. qd。

10/12（入院第 2 日）

患儿右下肢肿胀较前加重，昨日入院后有发热，最高体温 37.6 ℃，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

查体：右膝关节呈被动屈膝体位，肿胀较前加重，局部皮肤稍发红，触及皮温升高，触及波动右膝时患儿哭闹剧烈。

血常规：WBC 6.55×10^9/L，N% 10.4 %，L% 67.9 %，Hb 93 g/L，PLT 717×10^9/L；CRP 131.99 mg/L；PCT 0.407 ng/mL。

肝功能：ALT 128 U/L，AST 104.90 U/L。

细胞因子：白介素-6（IL-6） 193.44 pg/mL，白介素-10（IL-10） 10.42 pg/mL。

10/13（入院第 3 日）

下肢大腿 MR 平扫（右侧）+ DWI：未见明显骨质信号改变，见右侧大腿下段软组织肿胀，考虑炎性感染：蜂窝组织炎？继续予抗细菌感染治疗。

10/14（入院第 4 日）

患儿右膝关节呈被动屈膝体位，肿胀无明显好转，局部皮肤稍发红，触及皮温升高，触及右膝时哭闹剧烈。

血常规：WBC 10.99×10^9/L，淋巴细胞计数  8.02 10^9/L，N%  8.3%，L% 72.9%，Hb 97 g/L，PLT 837×10^9/L；ESR 113 mm/h，CRP 88.19 mg/L，PCT 0.287 ng/mL。

血培养结果：阴性。

治疗 3 日，患儿大腿软组织仍红肿明显，感染标志物下降不明显，故邀请临床药师会诊，会诊意见如下：  

（1）患儿诊断右腿蜂窝软组织感染，急性起病，表现为局部软组织肿胀，皮温高，CRP、ESR 升高，连续三次血常规见中性粒细胞明显减低，细胞因子 IL-6 明显异常，IL-10 不高，入院后予以哌拉西林他唑巴坦治疗 3 日，感染标志物下降不明显，综上考虑为金黄色葡萄球菌引起的蜂窝软组织感染。  

（2）哌拉西林他唑巴坦治疗后病情好转不明显但未见加重，考虑非耐苯唑西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染可能性大，但哌拉西林他唑巴坦对金黄色葡萄球菌作用弱，建议更换为头孢唑林 25 mg/kg ivgtt. q8h 治疗。若患者 CRP＜30 mg/L，体温正常，局部无明显红肿热痛，可改为序贯口服头孢氨苄或头孢羟氨苄 30 mg/kg·d，分 3~4 次服用，总疗程建议 3~4 周。其间监测患者血常规、血清肌酐等。  

（3）核磁检查虽然无骨质异常，但需要警惕后续发现血源性骨髓炎，根据 2022 年《儿童急性血源性骨髓炎治疗专家共识》，建议在 10~14 天后复查右腿核磁，排除骨髓炎。

临床医生采纳，抗感染方案更换为头孢唑林 0.1 g ivgtt. q8h。  

10/16（入院第 6 日）

患儿右下肢肿胀较前未见明显消退，但皮温较前明显下降，局部皮肤稍发红，触及右膝时患儿哭闹不明显。

10/17（入院第 7 日）

血常规：WBC 9.47×10^9/L , N% 11.6%，L% 72.7%，Hb 89 g/L，PLT 905×10^9/L；PCT 0.163 ng/mL；ESR 76 mm/h；CRP 25.80 mg/L。

肝功能：ALT 159 U/L，AST 129.60 U/L。

10/19（入院第 8 日）

患儿一般情况可，右膝关节呈被动屈膝体位，右大腿仍可触及一小硬块，无明显触痛，皮温不高，精神可。

血常规：WBC 8.70×10^9/L，N% 16.1%，L% 71.4%，红细胞  3.22×10^12/L，Hb 88 g/L，PLT 863×10^9/L；PCT 0.148 ng/mL；ESR 41 mm/h；CRP 7.55 mg/L。

肝功能：ALT 114 U/L，AST 74.20 U/L。

10/22（入院第 12 天）

 一般情况可，右膝关节肿胀较前消退，局部皮肤无发红、皮温升高，无其他不适。    

10/23（入院第 13 天）

血常规：WBC 8.70×10^9/L，N% 12.2%，L% 75.9%，红细胞  3.53×10^12/L，Hb 93 g/L， PLT 696×10^9/L。

细胞因子：IL-6 5.63 pg/mL，IL-10 6.37 pg/mL。

肝功能八项、电解质四项、肾功能四项、心肌酶四项均未见明显异常。

10/24（入院第 14 日）

右侧下肢大腿 MR 平扫：右侧大腿下段软组织肿胀程度较前稍减轻，考虑炎性感染。

10/25（入院第 15 日）

患儿感染指标、肝功能等较前明显下降，右膝关节无红肿，可自行活动，达临床出院标准，故予出院。出院后继续服用头孢氨苄颗粒（50 mg 口服 一天三次）× 2 周。

11/25（出院后 1 月）

电话回访患儿家属，诉出院后继续服药 2 周后停药，之后至今精神可，无行走障碍，按压大腿无疼痛不适，建议右腿复查核磁，但家长拒绝。

3诊疗经验与体会

（1）儿童皮肤软组织感染

皮肤软组织感染（SSTI）是皮肤科常见的感染性疾病，可发生在躯体任何部位，主要由病原菌入侵皮肤表皮、真皮及皮下组织等引起，严重者可致深部软组织坏死，引起败血症，危及患者生命 [1]。革兰阳性球菌是引起 SSTI 的常见致病菌，其次是革兰阴性杆菌 [2]。

而儿童软组织感染的病原菌同样也是以阳性球菌为主，其中占比排名第一的就是金黄色葡萄球菌：165 例软组织感染患儿检出革兰阳性菌（G+）92 株，主要为金黄色葡萄球菌（85 株，96.7%）、化脓性链球菌（4 株，4.08%）；革兰阴性菌（G-）６株，主要为大肠埃希菌（3 株，3.06%）、肺炎克雷伯菌（2 株，2.04%）[3]。

图源：参考文献 [2]

在不同年龄骨关节及软组织感染患儿病原菌分布同样也是以金黄色葡萄球菌感染为主 [4]。

图源：参考文献 [4]

该患儿入院后 PCT＜0.5 ng/mL，细胞因子以 IL-6 升高为主，血常规以淋巴细胞占比为主，符合阳性球菌感染的特征，金黄色葡萄球菌可能性最大。

社区 SSTI 主要是正常定植在皮肤黏膜浅表部位的金黄色葡萄球菌在全身或局部抗感染能力下降时，细菌迅速繁殖并产生毒素，从而导致 SSTI 的形成， 常见于营养不良或卫生条件差的患儿，易发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、背部、腋部、腹股沟部、会阴部和小腿部位 [5]。

金黄色葡萄球菌，其具有杀白细胞毒素（Panton-Valentine leukocidin，PVL）和 γ-溶血素（γ-hemolysin，Hlg），主要破坏免疫细胞，如多核细胞和巨噬细胞，从而引起皮肤软组织脓肿形成 [6]。既往报道 pvl 基因在 CA-MRSA 中的携带率明显高于 MSSA [7]。我国 2018 年的一篇研究分析显示 [8] 儿童金黄色葡萄球菌 SSTIs 分离株 pvl 基因携带率为 40.4%(21/52 株)。

除了金黄色葡萄球菌感染可能性外，革兰阳性菌中的链球菌属细菌也是需要重点怀疑的病原体，但溶血性链球菌更易导致急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing fasciitis，ANF），常伴随皮肤开放性伤口，儿童 ANF 常见潜在易感因素包括脐炎、结肠炎、胎儿头皮监测、术后并发症、坏死性小肠结肠炎、大疱性脓疱病、母亲乳腺炎、败血症、早产和免疫缺陷 [9]。

该患儿入院查体脓肿没有明显波动感，外科会诊后不考虑化脓性蜂窝组织炎，因此链球菌感染的可能性低。

根据金黄色葡萄球菌对苯唑西林的敏感实验结果，将其分成苯唑西林敏感的金葡菌（methicillin-susceptible Staphylococcus aureus，MSSA）和苯唑西林耐药的金葡菌（Methicillin-resistant S. aureus，MRSA）。MSSA 对 β 内酰胺类抗菌药敏感，但治疗首选头孢唑林等一代头孢菌素或者苯唑西林、氯唑西林，而哌拉西林他唑巴坦引起针对的是革兰氏阴性菌，对 MSSA 感染治疗失败率高 [10]。

更换为头孢唑林后可见 CRP、ESR 明显下降，证明了病原菌可能为 MSSA。

（2）儿童急性血源性骨髓炎（acute hematogenous osteomyelitis，AHO）

儿童 AHO 是儿科较常见的骨髓炎类型，是由于皮肤或黏膜屏障破坏而发生的短暂菌血症，细菌通过血液循环到骨小梁引起骨髓炎。

儿童 AHO 的好发部位为下肢骨，下肢骨髓炎典型临床表现为跛行或不能行走、发热、局部灶性压痛，有时长骨周围可见红肿，通常患儿的病情在病初迅速进展。

跟骨骨髓炎常较为隐匿，容易导致延误治疗。所有发热伴局部红肿疼痛和活动受限患儿需警惕急性骨髓炎 [11]。

该患儿急性发病、不能行走、局部灶性压痛、红肿，即使入院核磁未见骨质变化，但需高度警惕，故临床药师会诊制定的药物及疗程参考了 AHO 的治疗方案 [11]。

MSSA，选择苯唑西林或头孢唑啉静脉滴注，口服抗菌药物序贯治疗可选择头孢氨苄或头孢羟氨苄，推荐剂量为 75～100 mg/(kg·d)，分 3～4 次使用。针对治疗顺利未经外科手术的儿童 AHO，满足以下条件可改为口服抗菌药物继续治疗：

1）患儿胃肠道功能正常，能通过胃肠道给药；

2）体温正常，局部红肿热痛明显好转；

3）CRP < 30 mg/L。

金黄色葡萄球菌感染 AHO 的疗程一般为 3～4 周，存在骨膜下脓肿、骨髓脓肿、软组织脓肿等并发症患儿，需延长抗菌药物疗程。

该患儿除了皮肤软组织感染还合并了贫血、肝损害，提示这类急性发病的皮肤软组织感染多合并其他系统感染等，需要多加重视。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考    

参考资料：  

[1] Stevens DL,Bisno AL,Chambers HF ,et al. Practice guidelinesfor the diagnosis and management of skin and soft tissue infections:2014 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis,2014,59(2) :el0-e52.  

[2]  柯晓苹, 蔡良奇, 林维嘉. 皮肤软组织感染人群病原菌分布与其耐药性分析 [J]. 中国医院药学杂志,2019,39(20):2073-2076.DOI:10.13286/j.cnki.chinhosppharmacyj.2019.20.12.  

[3]  张天久, 俞松, 杨小红, 吕欣, 徐艳朋, 罗宇. 儿童软组织感染病原菌分布及其耐药性 [J]. 中国感染控制杂志,2018,17(05):436-439.  

[4]  冯彦华, 崔硬铁, 周晓康. 儿童骨关节及软组织感染病原菌分布及其耐药性的回顾性研究 [J]. 中国医药,2021,16(04):605-608.  

[5] Immergluck LC,Jain S, Ray SM, et al. Risk of skin and softtissue infections among children found to be Staphylococcusaureus MRSA USA 300 carriers [J]. West ] Emerg Med,2017，18(2): 201-212.  

[   6] DiepBA, SensabaughGF, SomboonnaN, et al.Widespread skin and soft-tissue infections due to two methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains harboring the genes for Panton-Valentine leucocidin[J]. J Clin Microbiol, 2004, 42(5): 2080-2084.  

[7]MoneckeS, SlickersP, EllingtonMJ, et al.High diversity of Panton-Valentine leukocidin-positive, methicillin-susceptible isolates of Staphy-lococcus aureus and implications for the evolution of community-associated methicillin-resistant S. aureus[J]. Clin Microbiol Infect, 2007, 13(12): 1157-1164.  

[8] 刘颖超, 杨鑫, 王丽娟, 董方, 姚开虎, 钱素云, 宋文琪. 儿童金黄色葡萄球菌皮肤软组织感染临床分离株的分子及耐药特征研究 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2018,33(07):513-518.  

[9] 卢清华, 杨永弘. 急性坏死性筋膜炎与 A 族链球菌 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2022,37(21):1630-1632.  

[10]Beganovic M, Cusumano J A, Lopes V, et al. Comparative effectiveness of exclusive exposure to nafcillin or oxacillin, cefazolin, piperacillin/tazobactam, and fluoroquinolones among a national cohort of veterans with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bloodstream infection[C]//Open forum infectious diseases. US: Oxford University Press, 2019, 6(7): ofz270.  

[11] 中华医学会儿科学分会感染学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童急性血源性骨髓炎治疗专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2022,60(08):745-750.