一例特殊瞳孔散大患者带来的麻醉思考

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PART 0 1

病例介绍

病史简介

基本信息：女性，71岁，149cm，48kg；

主诉：腹痛1天；

现病史：患者入院前1天无明显诱因出现上腹部疼痛，后转移至右下腹，呈阵发性发作，无发热，无恶心呕吐，门诊腹部超声：阑尾增粗（阑尾炎？），门诊以”急性阑尾炎“收入院。拟急诊行”腹腔镜阑尾切除术“。

既往史：高血压病史15年，长期口服药物，血压控制不佳，糖尿病病史10年，冠心病病史10年，4年前因右下肢外伤全麻下行手术治疗。

术前评估（入室）

T 36.9℃       P 69次/分     R 19次/分     BP 165/78mmHg

ECG:大致正常；

UCG：左室舒张功能减低；

心功能：Ⅱ级

禁食时间短（＜8h）

ASA分级：Ⅲ级

拟行麻醉方式：气管插管全麻

麻醉过程

苏醒过程  

• 20:20 手术开始；

• 21:10 手术结束；

• 21:20 发现患者右侧瞳孔散大，右侧瞳孔直径约8mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径约2mm；

• 报告上级大夫及主任，神经外科会诊：考虑脑出血可能，建议带管做头颅CT；

• 找家属谈话：说明情况及问题的严重性；家属笑谈：病人平时就这样，右侧瞳孔大，左侧瞳孔小；

• 22:08 拔出气管导管；

• 22:20 安返病房；

术后随访

术后第2天随访：患者神清语利，右侧瞳孔散大，直径约8mm，对光反射消失。自诉40余年前可能有过一次外伤史，右眼曾有盲区，建议其做CT及眼科会诊，患者拒绝做CT，也未去眼科做相关检查，于术后第5天出院。

病例思考  

• 该患者为什么出现一侧瞳孔散大？

• 麻醉下的瞳孔变化？

• 瞳孔变化的临床意义？

PART 02

围术期瞳孔变化及意义

眼球基本结构

瞳孔概述

• 瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正常呈圆形，位置居中，边缘整齐。

• 是光线进入眼睛的通道。

  

瞳孔的肌肉神经支配

• 瞳孔括约肌，沿瞳孔环形排列，收缩时使瞳孔缩小，受动眼神经中的副交感神经支配。

• 瞳孔开大肌，沿瞳孔呈放射状排列收缩时使瞳孔散大，受交感神经支配。

对光反射（PLR）

• 正常人的瞳孔能反射性地调节其自身的大小。当光线增强时，瞳孔缩小，当光线减弱时，瞳孔散大，从而调节进入眼球光线量。

• 瞳孔对光反射是双侧性的，照射一侧时瞳孔缩小，称为直接对光反射。照射一侧时对侧瞳孔缩小，称为间接对光反射。

对光反射通路

瞳孔对光反射的中枢位于中脑，因此临床上常将它用作判断麻醉深度、病情危重程度的一个指标。

反射扩张（PRD)

• 瞳孔在光刺激之后的变化，发生缓慢，不易使用肉眼观察。足够强的刺激会引起PRD，可以用来检测无法交流的患者的疼痛感觉。

• PRD是一种诱发反射，持续疼痛的患者瞳孔通常小或中等。但当突然的疼痛刺激增加时，他们会表现出瞳孔扩张。可用于清醒但无法用常用视觉手段表达疼痛程度患者痛觉的客观测量。

瞳孔的大小

• 瞳孔本身具有生理性的瞬时波动。

• 瞳孔的变化范围可以非常大，当极度收缩时，人眼瞳孔的直径可小于1mm，而极度扩大时，可大于9mm。

• 正常瞳孔大小一般为2～5mm，平均4mm左右。

• 瞳孔扩大：直径＞5mm；瞳孔缩小：直径＜2mm。

影响瞳孔大小的生理因素

• 年龄

   

• 光线：光线强时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大；

• 注视目标：目标远时瞳孔较大，目标近时瞳孔较小；

• 虹膜色素含量：色素含量越淡，瞳孔越大；

• 屈光：近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小；

• 性别：女性瞳孔较男性大；

• 人种：白种人瞳孔较黄种人略大；

• 精神状态：过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激时瞳孔扩大，疲劳、困倦和睡眠时瞳孔缩小；

• 呼吸：深呼吸时瞳孔缩小；

病理性瞳孔扩大  

双侧瞳孔扩大  

除眼部疾病外，常见于：                   

• 药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的兴奋期；

• 神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变等；

• 濒死状态等。

单侧瞳孔扩大   

• 麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致。

• 血管性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤等；

• 代谢性：糖尿病；

• 感染性：脑膜炎、多发性神经炎；

• 痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致。如颈部病变，出血、颈段脊髓病变；胸部病变，胸部动脉瘤、 纵隔肿瘤等； 

• 其他：Adie综合征。

病理性瞳孔缩小

双侧瞳孔缩小：  

• 药物性：有机磷中毒、镇静安眠药中毒、氯丙嗪、新斯的明等；

• 神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合征等；脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小；蛛网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小。

单侧瞳孔缩小：    

• 一侧大脑或脑干的损伤、炎症、占位、出血刺激动眼神经，未导致神经麻痹时；

• Horner综合征：交感神经纤维麻痹，可见于肺部肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿大、颈内动脉硬化和颈内动脉瘤等。

颅脑损伤患者的瞳孔观察

• 伤后瞳孔等大等圆，光反应灵敏：损伤较轻；

• 一侧瞳孔散大，光反应消失：颅内血肿或脑挫裂伤；

• 双侧瞳孔缩小并固定，光反应弱：蛛网膜下腔出血并波及桥脑；

• 一侧瞳孔由小变大，光反射消失：继发性出血或脑水肿；

• 瞳孔由小变大而固定不变时：脑干受损；

• 双侧瞳孔极度缩小呈针孔样，光反射消失：桥脑损伤；

• 伤后一侧瞳孔立即扩大，直接与间接光反射消失：动眼神经损伤：若直接光反射消失而间接光反射存在：视神经损伤；

• 先一侧瞳孔散大后两侧瞳孔散大，对光反射消失甚至眼球固定：深昏迷、颅内高压和脑疝形成。

麻醉对瞳孔的影响

• 在全身麻醉(静脉或吸入)和意识丧失的情况下，瞳孔的大小随着神经元的强直性抑制的减弱而减小。瞳孔开大肌的交感神经张力也丧失，从而出现瞳孔缩小。大约10min后，瞳孔大小稳定在2mm左右。

• 手术中皮肤切口和其他痛觉刺激可重建对神经元的抑制控制，从而产生瞳孔扩张，而这种扩张可被药物阻断。

• 阿片类药物会改变瞳孔大小，但不改变光反射的幅度或收缩速度。

• 吸入性麻醉药和丙泊酚能独立地降低瞳孔对光反射的幅度，而不受瞳孔大小变化的影响（这些药物需要达到最低肺泡浓度以上的麻醉水平）；

• 氯胺酮合并使用阿片类药物的麻醉方案，会减少对光反射；

• 维库溴铵、泮库溴铵和罗库溴铵不会改变光反射的幅度；

• 右美托咪定略微增加反射的幅度；

• 抗胆碱药阿托品、东莨菪碱和拟肾上腺素药物麻黄碱、肾上腺素等可使瞳孔扩大。

如何观察瞳孔

• 看双侧瞳孔是否等大等圆，即在自然光线下让患者睁眼，同时对比瞳孔大小，然后用聚光手电筒照射瞳孔。昏迷病人，医护人员分开上下眼睑，观察瞳孔大小、形状、比较双侧等大等圆情况；然后将聚光手电从侧面迅速移向瞳孔并立即离开，同法观察对侧，以观察瞳孔受到光线刺激后的反应(灵敏、迟钝、消失)。

• 颅脑损伤术后，眼睑肿胀无法分开，禁止对颅脑损伤术后伴有眼睑部位肿胀明显患者进行瞳孔观察，可待局部肿胀消退后，再给予瞳孔监测，否则易导致局部皮肤破损。

测量瞳孔的几种方法

瞳孔评估尺：  是一种简便的测量工具，但相对较为粗糙，主观性强。

便携式外红瞳孔测量仪：  具有便携、快速、高效等优点，但缺乏空间性。

红外瞳孔摄像仪：  这是个集空间性与较高精确度于一身的仪器，但操作也比较复杂。

瞳孔大小在临床中的应用

• 瞳孔对光反射（PLR）是否存在本身就是判断重症患者的一种手段，有研究表明，PLR的恢复是心肺复苏后患者神经功能恢复的最有价值的预后检测之一。

• PLR由平滑肌产生，不受神经肌肉阻断药物的影响。适当选择不抑制光反射的镇静药物可使重症监护医师连续监测脑损伤患者的脑干功能。

• 神经瞳孔指数(NPi™)， 它与瞳孔的大小无关。NPi的计算采用了一种专有算法，该算法基于不同的瞳孔测量方法，包括反射幅度、收缩速度、再放大速度和潜伏时间。可以使用此指标来判断对光反射是否存在。（NPi为零表示光反射缺失，然而PLR的缺失应该通过严格的验证标准来确定）。

• 许多研究已经开始使用动态瞳孔测量法代替心率变异指数作为一个评估自主神经功能的指标。

瞳孔大小在全麻中的应用

• 瞳孔大小可以用作全麻时的痛觉评估。

• 反射扩张（PRD)是一种伤害性刺激引起的自主反应，可以用红外瞳孔测量法测量。痛觉增强了手术的应激反应，将应激反应最小化有利于患者良好预后；

  优点：其他生理反应，如心率变异性、皮肤电导、脑电图等，已被认为是在麻醉期间检测痛觉的一种手段。PRD与这些测量方法不同，它的潜伏期更短，而且不依赖于交感神经系统的激活来检测痛觉。因此，与血流动力学和脑电图相比，PRD反应更快，且不被β-肾上腺素能药物所阻断。  

  缺点：其受到高浓度阿片类药物的抑制。当阿片类药物水平高时，将瞳孔大小作为衡量痛觉的指标，并不比动脉血压和心率更有优势。此外，PRD测量痛觉只能是一种间歇测量，需要在手术过程中接触眼睛。（不适合一些头面部的手术）  

• 瞳孔大小可以评估阿片类药物的作用。

  在被麻醉的病人中，瞳孔的大小本身并不能说明阿片类药物的作用，因为全身麻醉本身就会收缩瞳孔。然而，阿片类药物确实在全身麻醉中以剂量依赖的方式抑制PRD。PRD反应为临床医生提供了麻醉过程中阿片类药物作用的一些衡量标准，并且是一种不被伴随的β-肾上腺素能阻断所抑制的监测手段。需要注意的是，氟哌利多或具有D-2拮抗作用的抗精神病药物，可阻断PRD。  

PART 0 3

总结

观察瞳孔的临床意义

病例体会

• 无论什么类型手术，术前访视时应重视瞳孔检查；

• 条件允许的话，养成术中术后间断检查瞳孔的习惯；

• 麻醉医师往往是手术患者瞳孔变化的第一发现者，这就要求我们增加知识储备，了解麻醉用药、中枢状态、眼疾病及其他各种能引起瞳孔改变的原因，同时了解相关病理生理变化，进而仔细辩证分析，既要保证患者安全，又要避免不必要的干预