依托咪酯为什么禁用于高钾病人？

来源：湖城麻醉

最近，收到一同行老师提出的一个疑问：“依托咪酯为什么禁用于高钾病人？”

目前，依托咪酯因其对心血管功能影响轻微具体很好的血液动力学稳定性这一突出优点，使其已经成为临床麻醉中广泛使用的一线静脉全麻药物。

但是，评价一种药物，我们不能仅看到药物的优点。相反的，关注药物的不良反应和禁忌可能更有意义。

我们注意到，依托咪酯禁忌症中有一条：禁用于高钾血症！

Why？

（图源：太帅图库）

“一个巴掌拍不响”，既然禁忌，两方面肯定存在某种相克，一定有一处特别矛盾之处。

先看依托咪酯的特点：

1. 心血管系统 　依托咪酯对心血管功能影响轻微。在临床常规剂量下，心脏病患者和普通患者的心率、平均动脉压、平均肺动脉压、肺毛细血管楔压、中心静脉压、心脏每搏量、心脏指数、肺血管阻力及外周血管阻力几乎无变化。

2. 中枢神经系统 　依托咪酯具有中枢镇静催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松作用。依托咪酯的药理作用主要与GABAA受体有关，催眠作用与GABAA受体的β2、β3亚基的关系大于α1亚基，GABAA受体拮抗剂可拮抗其作用。单次静脉注射0.2~0.3mg/kg依托咪酯在不影响平均动脉压的情况下，脑血流减少34%，但脑氧代谢率（CMRO2）降低45%，因此，脑氧供需比明显增加。此外，依托咪酯可使颅内压随剂量的增加而显著下降，因而依托咪酯对保持脑灌注压有益。由于依托咪酯能降低脑氧代谢率和颅内压，因而具有一定的脑保护作用。

3. 呼吸系统 　依托咪酯对呼吸系统影响较小，包括自主呼吸、通气量和气道反应性。因此，欲保持自主呼吸时应用依托咪酯具有较明显的优越性，即使给气道高反应性的患者应用依托咪酯也未观察到组胺释放现象。

4.其他 　依托咪酯的治疗指数（LD50/ED50）为26.4，安全剂量范围宽。

相关指导意见：依托咪酯的药理学特点是临床应用的重要依据与基础：依托咪酯具有镇静、催眠和遗忘作用，但无镇痛与肌松作用，是全身麻醉药物组合中一个重要的镇静药；依托咪酯起效迅速，体内代谢与清除均较快，CSHT研究提示持续输注后体内无明显蓄积；依托咪酯对循环抑制轻微是其突出的优点，依托咪酯对呼吸影响较小，在降低脑代谢率的同时可降低颅内压，不影响脑灌注压，依托咪酯乳剂可显著减少注射痛和血管损伤等不良反应，均为临床应用提供了良好的背景。

再看一下，高钾血症的致命风险是什么？

（图源：太帅图库）

钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子，且主要呈结合状态，直接参与细胞内的代谢活动。适当的钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持神经-肌肉组织的静息电位的产生，以及电兴奋的产生和传导有重要作用，同时也直接影响酸碱平衡的调节。钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一，且常和其他电解质紊乱同时存在。血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，>7.0mmol/L则为严重高钾血症。高钾血症有急性与慢性两类，急性发生者为急症，应及时抢救，否则可能导致心搏骤停。

这里透露出一个重要的信息：钾离子主要在细胞内，且血液中钾不能太高，否则可能导致心跳骤停！

二者仍然似乎没有必然联系，接着向下看~

在实施麻醉过程中，我们经常发现，依托咪酯应用期间可出现肌阵挛，表现为肌痉挛、肌震颤、不自主肌肉运动。尤其是没有接受过适当前驱给药的病人，使用单剂量后可能出现肌阵挛，发生率区间较大（相关报道0~70%）。

然而，截止目前为止，未见到权威研究阐述其机制。依照目前的认知，可能与依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平释放，与大脑皮质抑制、皮层下结构（椎体外系）脱抑制以及内源性多巴胺受体产生竞争性抑制等有关。

肌痉挛、肌震颤与高钾血症有什么联系？

现有的研究水平，肌痉挛、肌震颤与血钾升高并不是唯一正相关，肌痉挛、肌震颤不止为血钾升高唯一原因。但可以证实的是，肌痉挛、肌震颤引起的肌纤维成束收缩不仅可以导致肌纤维损伤，更为致命的是，肌细胞内的钾会迅速入血，可导致血清钾急剧升高，后果有可能是可怕的心跳骤停！

至此，答案揭晓： 静注依托咪酯引发的肌痉挛、肌震颤可导致血钾升高原因的心跳骤停！

那么，我们如何进行干预可以降低发生率，避免致命性危险出现？

依托咪酯是目前临床上普遍使用的静脉全麻药，在稳定心血管稳定性优势明显。废用？显然不现实，我们不能因噎废食。

相关研究表明，给药前干预是很好的办法，可以有效降低静注依托咪酯引发的肌痉挛、肌震颤发生率。

非常重要的一点，我们经常发现的肌痉挛、肌震颤多发生于单次、快速、大量的静注依托咪酯时。所以，分次、缓慢、减小剂量使用依托咪酯是一个好办法；根据药物药代动力学特点，按达峰时间按顺序预注镇痛镇静肌松药同样可以有效降低静注依托咪酯引发的肌痉挛、肌震颤发生率；另外，也有一些研究表明，如硫酸镁、利多卡因也可以降低静注依托咪酯引发的肌痉挛、肌震颤发生率。

特别提醒的是， 上述药物对依托咪酯诱发肌痉挛、肌震颤的预防作用机制仍然不明确。可以作为有效办法推广使用，但在使用过程中，应注意围术期安全是最核心的。在安全的前提下，应不断总结经验，形成数据，找出证据。

遵从循证医学，尽我们所能、有依据的进行临床操作或用药，不仅可以使病人更安全，使医生本身更安全。期间产生大量的有效数据，更是对学科发展的贡献！