韩英教授：急性重症自身免疫性肝炎诊治策略

自身免疫性肝炎（AIH）是一种免疫介导的慢性、炎症性、复发性肝脏疾病，然而部分AIH患者可表现为急性起病，伴有转氨酶、胆红素异常升高，病程进展迅速，可在短期内快速发展成为肝衰竭，早期的识别以及糖皮质激素的早期干预显得尤为重要。

近日，“中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨2022年中华医学会肝病学分会学术年会”在福建省厦门市盛大召开！肝胆相照平台有幸邀请到空军军医大学西京医院韩英教授，对急性重症AIH的诊治进行学术分享。

肝胆相照：在临床上，急性重症AIH有何特点？

韩英教授：临床上约有20%的AIH患者会出现急性表现，主要临床表现为急性黄疸和（或）凝血功能障碍，极易发展为肝功能衰竭。急性起病的AIH包括慢性疾病基础上的急性发作AIH（AC-AIH）和无慢性疾病基础的急性AIH（A-AIH），若出现明显凝血功能异常[国际标准化比值（INR）>1.5]被归为急性重症AIH（AS-AIH）。

既往研究提示，急性起病的AIH常缺少典型AIH的临床特征和组织学表现，比如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）及抗肝肾微粒体-1（LKM-1）抗体阴性，血清IgG水平正常，常常缺乏典型的界面性肝炎、玫瑰花结、汇管区炎细胞浸润等，而是主要以急性小叶炎为主，伴小叶中央坏死，其中以小叶中央静脉炎或肝细胞坏死但无汇管区受累为突出表现。

延伸阅读

近来美国肝病研究协会（AASLD）关于自身免疫性肝炎成人及儿童诊治指南明确了AS-AIH的概念：黄疸、1.5<INR<2、无肝性脑病、既往无肝病史；急性AIH主要指急性黄疸型、凝血功能正常、无肝性脑病；急性重症AIH伴肝衰竭：INR≥2、发病26周内出现肝性脑病、既往无肝病史。这三个概念我们应当明确把握和区分。

早期诊断AS-AIH非常重要，因为大部分患者可能发展至肝衰竭，Yeoman等学者报道了32例AS-AIH患者，定义为在无慢性肝病的情况下出现INR≥1.5的急性表现。在该队列中，22/32（69%）AS-AIH患者发生ALF。这一发现在法国的一项研究中得到了证实，该研究使用相同的标准来定义AS-AlH，其中10/17（59%）的患者发生ALF。

肝胆相照：急性重症AIH的治疗要点有哪些？

韩英教授：关于AS-AIH患者应用激素治疗是否有益一直是临床讨论的焦点，主要是激素治疗获益及风险之间利弊评估，应用激素治疗有效者可避免肝移植，但也可出现继发感染及可能延迟肝移植导致死亡风险等。来自英国Yeoman等研究显示：糖皮质激素在改变AS-AlH预后中有作用，32名急性重症AlH患者，23名患者用糖皮质激素治疗，其中10名患者（48%）需要肝移植（LT），而9名未应用激素治疗的所有患者均需肝移植（p=0.01），激素治疗患者中2例已发生肝性脑病患者，病情好转，避免了肝移植手术。

AASLD指南中综合多项研究显示糖皮质激素治疗（通常是泼尼松或泼尼松龙单独治疗，成人每天0.5-1毫克/公斤，儿童每天高达2毫克/公斤），在20%-100%的AS-AlH患者中是有效的并且不增加脓毒症；如果治疗后任何反映肝脏炎症或功能的实验室指标未获得改善，特别是高胆红素血症，或出现任何临床恶化的证据，或出现肝性脑病，应立即考虑肝移植；成功管理急性重症AlH的关键是迅速放弃无效治疗（在1-2周内取决于临床状况和治疗反应），并立即考虑肝移植治疗。

延伸阅读

对于AS-AIH的患者，预测患者对皮质类固醇反应对于决定进行肝移植的时机至关重要。肝性脑病级别与皮质类固醇激素相关，肝性脑病级别越高，皮质类固醇激素反应越差；其中INR>2.46可预测失败；入院时MELD评分≤28分或UKELD评分≤57、组织学上无MHN、治疗后4d内胆红素和INR的改善与皮质类固醇的高反应率相关。HLA DRB1*03的存在可预测皮质类固醇失败。急性重症自身免疫性肝炎的生存和预后因素（SURFASA）评分可以预测皮质类固醇激素类药物治疗的反应，当SURFASA评分低于-0.9，患者对药物治疗有反应的概率高于75%；当SURFASA评分在-0.9～1.75时，患者对治疗的有效情况不能做出明确的判断；当SURFASA评分>1.5时，患者进行LT或者死亡的概率在85%～100%。

肝胆相照：急性重症AIH预后如何？预后与哪些因素有关？

韩英教授：AS-AlH起病急、病情发展快，且死亡率高，多数有慢性肝病基础，血清lgG水平、自身抗体和急性小叶炎为诊断的重要因素。患者预后与病程、TBil、MELD评分、发病距糖皮质激素治疗的时间及感染风险有关。因此，AS-AIH早期诊断识别至关重要，一经诊断应及早给予糖皮质激素治疗，治疗过程中密切监测，根据生化反应，指导进一步治疗方案的选择。药物选择不同于一般AlH，内科治疗有效后激素减量长期维持治疗，不推荐停用免疫抑制剂；无生化应答或出现肝性脑病，预后差者，如有条件，建议及时行肝移植治疗。

参考文献 

1. 郑林华,尚玉龙,韩者艺,韩英.急性重症自身免疫性肝炎的临床特征和预后分析[J].中华肝脏病杂志,2022,30(01):69-73.

2. Yeoman AD, Westbrook RH, Zen Y, et al. Prognosis of acute severe autoimmune hepatitis (AS-AIH): the role of corticosteroids in modifying outcome. J Hepatol, 2014, 61:876-882.

3. Buechter M, Manka P, Heinemann FM, et al. Potential triggering factors of acute liver failure as a frst manifestation of autoimmune hepatitis-a single center experience of 52 adult patients. World J Gastroenterol, 2018, 24: 1410-1418.

4. Yeoman AD, Westbrook RH, Zen Y, et al. Early predictors of corticosteroid treatment failure in icteric presentations of autoimmune hepatitis. Hepatology, 2011, 53: 926-934.

5. De Martin E, Coilly A, Houssel-Debry P, et al. Treatment and prognosis of acute severe autoimmune hepatitis. J Hepatol, 2017, S4.

专家简介

韩英 教授

空军军医大学西京医院消化内科主任

教授、博士生导师、陕西省教学名师

长江学者特聘教授

军队科技领军人才

中华医学会内科学分会主任委员

中华医学会肝病学分会副主任委员

中国医师协会内科医师分会副会长

获省部级科技成果奖一等奖三项

吴杨奖、吴阶平医药创新奖获得者

承担国家自然科学基金-国际合作项目、十三五重点研发计划、重大新药创制专项、陕西省科技惠民计划等多项重大科研课题。在Hepatology、J Hepatol、J Autoimmu等肝病和免疫性疾病权威杂志发表SCI论著70余篇

整理/肝胆相照平台 审校/韩英教授

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