使用X线“牛眼”技术PCN穿刺的技巧

经皮肾镜取石术 (PCNL) 是一种广泛用于治疗肾结石的外科手术。一般来说，PCNL 是一个要求很高的过程，学习曲线陡峭。操作中最关键和最困难的步骤通常是对收集系统的初始访问。在本章中，详细描述了所谓的“靶心”技术。这是一种透视引导技术，一旦掌握，它就可以始终如一地准确访问收集系统。

C 形臂朝向外科医生旋转 20–30°。使用持针器，将仪器的尖端投射到所需的盏上，并标记皮肤水平的进入部位。针由持针器固定，并应垂直放置在选定的盏上。理想情况下，此时，针应该在屏幕上观察为“圆”中心的一个点。“圆圈”是端部观察到的花萼。针前进几厘米，直到它稳定在其轨迹上。C 形臂现在旋转 10–15° 远离外科医生。这提供了帮助外科医生了解深度的倾斜视图。然后针再前进几厘米，直到它的尖端位于肾盏内。

介绍

经皮肾镜取石术 (PCNL) 是一种广泛用于治疗肾结石的外科手术。最新版的欧洲泌尿外科协会 (EAU) 尿石症指南建议将 PCNL 作为治疗大于 2 cm 肾结石的一线方法。一般来说，PCNL 是一个要求很高的过程，学习曲线陡峭。操作中最关键和最困难的步骤通常是对收集系统的初始访问。根据外科医生的偏好、经验和培训或/和特定的临床情况，可以在荧光镜或超声引导下实现通路。然而，应该记住，独立于入路技术，成功的 PCNL 程序取决于准确选择最适合处理特定结石的肾盏。因此，对可用的影像学检查进行仔细的术前评估对于获得最佳结果至关重要。包括选择最合适的盏在内的初始通路计划是可取的，但如果术中临床情况发生变化，也应制定备用通路计划。在本章中，将详细介绍所谓的“靶心”技术。这是一种透视引导技术，一旦掌握，它就可以始终如一地准确访问集合系统。

介绍

经皮肾镜取石术 (PCNL) 是一种广泛用于治疗肾结石的外科手术。最新版的欧洲泌尿外科协会 (EAU) 尿石症指南建议将 PCNL 作为治疗大于 2 cm 肾结石的一线方法 [ 7 ]。一般来说，PCNL 是一个要求很高的过程，学习曲线陡峭。操作中最关键和最困难的步骤通常是对收集系统的初始访问。根据外科医生的偏好、经验和培训或/和特定的临床情况，可以在荧光镜或超声引导下实现通路。

然而，应该记住，独立于入路技术，成功的 PCNL 程序取决于准确选择最适合处理特定结石的肾盏。因此，对可用的影像学检查进行仔细的术前评估对于获得最佳结果至关重要。包括选择最合适的盏在内的初始通路计划是可取的，但如果术中临床情况发生变化，也应制定备用通路计划。在本章中，将详细介绍所谓的“靶心”技术。这是一种透视引导技术，一旦掌握，它就可以始终如一地准确访问集合系统。

放射学和外科解剖学

在尝试经皮进入肾脏之前，外科医生应该熟悉一些基本的解剖信息。图44.1展示了肾脏在极间区域的横截面图。通常，在肾脏的这个水平，后肾盏与身体的垂直轴形成 30° 角。当然，变化很大，但这个一般规则适用于绝大多数收集系统。为了通过肾乳头将针插入后萼，针和萼必须对齐。只有将针与垂直轴成 30° 角放置，针尖正好位于所需的花萼上，才能实现这一点。同样的规则适用于上极和下极的肾盏，尽管在这些区域中，没有真正的前和后肾盏。相反，肾脏上极和下极的肾盏或多或少位于内侧，尽管一些小肾盏可能面向前方或后方（图 1）。44.2）。

图 44.1  

肾脏在极间区域的横截面视图。通常，后花萼与垂直轴形成 30° 角。进针时应考虑这个角度。通过这样做，针穿过相应的乳头插入，其轨迹与漏斗部对齐  

图 44.2  

肾积水患者肾脏的计算机断层扫描图像。

（一）在上极的水平，盏位于内侧。没有真正的前或后大花萼，尽管一些小花萼可能面向前方或后方。( b ) 在极间区的水平上，后部和前部的盏清晰可辨  

在术中，当使用 C 形臂时，识别肾后肾盏的最佳方法是在执行 C 形臂的旋转运动时注意它们在屏幕上的运动。   当患者处于俯卧位时，当 C 形臂朝向外科医生旋转时，后肾盏在屏幕上向内侧移动，而前肾盏向外侧移动。   相反，当 C 形臂旋转远离外科医生时，后肾盏向外侧移动，前肾盏向内侧移动。   同样，应该记住这一规则很少不适用，这取决于肾脏的位置和旋转不良的存在。   在异位和异常肾脏的情况下，解剖结构可能更加混乱。  

最后，对于邻近器官必须格外小心，尤其是当仅使用透视来引导进入时。在上极水平，肝脏和脾脏可能分别覆盖右侧和左侧的部分后肾表面。当我们下降时，肝脏和脾脏横向移动，为安全通道留出更多空间。胸膜通常在第 12 肋骨起点水平向内侧下降，然后水平延伸占据第 11 肋间隙的内侧一半。第 11 肋间隙的外侧一半通常是大多数（但不是所有）患者的安全穿刺位置。我们如何才能很好地利用这些准则？当尝试进入第 12 肋间上方时，针头应放置在第 11 肋间隙的外侧一半，以尽量减少胸膜损伤的风险，但应保持在腋后线的内侧，以尽量减少肝脏或脾脏损伤的风险。偶尔，可能会遇到肾后结肠。在一项研究中，在腹部计算机断层扫描 (CT) 中观察到 4.7% 的俯卧位结肠位于肾后位置 [5 ]，但在高龄、异位和异常肾脏以及慢性肠扩张（例如，截瘫患者）的患者中更常见 [ 2 ]。然而，如果外科医生停留在腋后线内侧，则在正常临床条件下不太可能发生结肠损伤。

作者强烈建议提供术前腹部 CT 成像。该检查不仅对评估结石形态和结石负荷很有价值，而且对了解肾脏与周围器官的解剖关系也很有价值。因此，可以设计出更好的通路计划，将肝、脾和结肠损伤的风险降至最低。

输尿管导管的放置

在手术开始时通过膀胱镜放置输尿管导管是最有帮助的。输尿管导管用于造影剂注射和收集系统的混浊。此外，通过注射造影剂，会产生人工肾积水，这使得随后的穿刺更容易 [ 6]. 作者通常使用 6Fr 开口端输尿管导管。也可以使用带有闭塞球囊的输尿管导管，但这不是必需的。虽然这是一个简单的步骤，但应小心插入输尿管导管。导管的尖端放置在输尿管口。此时可以进行逆行研究。然后，将一根 0.035 英寸的导丝插入输尿管，其尖端盘绕在肾集合系统处。然后在膀胱镜和荧光镜的引导下，输尿管导管以铁路方式放置在钢丝上。这是放置输尿管导管最安全的方法，可避免输尿管受伤，甚至更糟的是，发生输尿管穿孔。导管的尖端放置在上部花萼以提供额外的长度。然后，

注射造影剂

对比剂的注入允许收集系统的混浊。虽然这也可以通过静脉注射来实现，但通过输尿管导管直接注射更为通用，并且如前所述，可以扩张收集系统。应使用用生理盐水按 50:50 稀释的造影剂。如果不稀释造影剂，则在透视图像上不易观察到导丝和入路时的其他器械。应非常小心地注射造影剂，以避免压力过大，这可能会导致造影剂外渗到收集系统之外。如果发生这种情况，在经皮进入过程中可能会遇到严重困难。例如，透视图会被遮挡，手术可能需要中止并在几天后重新安排。而不是使用基于重力的系统，作者更喜欢通过注射器小心地手动注射，并使用 C 型臂仔细监测过程。尽管一些外科医生使用亚甲蓝混合造影剂，但作者认为这没有任何显着优势。

经皮通路

作者通常在患者俯卧位时执行 PCNL。因此，手术步骤的描述是指俯卧位。尽管如此，这种入路技术的基本原理也适用于仰卧位 PCNL。唯一的区别是 C 形臂的运动，这与俯卧 PCNL 的运动完全相反。

1. 1.识别后肾盏。使用 C 形臂的旋转运动可以最有效地实现这一点。通常，当 C 形臂图像增强器朝向外科医生旋转时，后肾盏在屏幕上向内侧移动并在端部观察，而前肾盏横向移动。当 C 形臂旋转远离外科医生时，后肾盏向外侧移动，前肾盏向内侧移动。如果无法识别后花萼，注入几毫升空气会有帮助。空气积聚在后组盏中，有助于识别它们（图44.3）。虽然理论上空气栓塞的风险很小，但这应该算是极其罕见的事件，笔者从未亲眼见过。

   图 44.3

   肾盂旁囊肿导致收集系统解剖结构变形。空气已通过输尿管导管注入。空气积聚在后花萼中，有助于识别它们。针已插入后盏（箭头）

2. 

3. 2.选择合适的盏进行穿刺。这一定已经在影像学研究的术前审查期间进行了，但由于多种原因，初始计划经常需要更改。例如，最初选择的花萼可能会突出到肋骨上方，需要进行肋上穿刺。如果外科医生希望留在肋下，显然必须选择另一个萼。许多外科医生更喜欢只通过下极进入肾脏，但这种策略并不适用于所有病例。

4. 3.将 C 形臂朝外科医生旋转 20–30°。使用持针器，将仪器的尖端投射到所需的花萼上。通过用力将持针器的尖端压在皮肤上，在皮肤水平标记进入部位。然后，使用 11 号刀片在皮肤上做一个小切口。

5. 4.用持针器夹住针头，以免手部受到辐射。针必须与垂直轴成 30° 角，并应垂直放置在选定的花萼上。C型臂图像增强器、针和花萼的凹部应对齐。理想情况下，此时，针在屏幕上被观察为“圆”中心的一个点。“圆圈”是端部观察到的花萼（图44.4a、b）。这种完美对齐不可能在任何时候都实现，也不是绝对必要的，但外科医生至少应尽量将针尖保持在“圆圈”的边界内。

   图 44.4

   “靶心”技术。( a , b ) C 形臂朝向外科医生旋转 20–30°。C 臂图像增强器、针和预期花萼的穹窿现在对齐。理想情况下，此时，针在屏幕上被观察为“圆”（箭头）中心的一个点。“圆圈”是端部观察到的花萼。用持针器将针推进数厘米。( c , d ) C 形臂现在旋转 10–15° 远离外科医生。这提供了有助于欣赏深度的倾斜视图。此时，在屏幕上观察到几乎整个针长的后花萼斜视图。针再前进几厘米，直到它的尖端位于盏内

6. 

7. 5.将针头推进几厘米，具体取决于身体体型，直到针头稳定在其轨迹上并且尖端保持在“圆圈”的中心，即使取下持针器也是如此。

8. 6.C 形臂现在旋转 10–15° 远离外科医生。这提供了帮助外科医生了解深度的倾斜视图。在这一点上，在屏幕上观察到几乎整个针长度的后萼斜视图（图44.4c，d）。将针头推进几厘米，直到其尖端位于花萼内。有时，如果在上一步中针头前进得太远，可能需要将针头退出几厘米。

9. 7.取下针头的内部，将外护套留在原位。通常情况下，应该观察尿液的排出。有时，外科医生可能不得不用注射器抽吸，因为小血块或碎屑会阻塞针头。

10. 8.放置导丝。作者更喜欢 0.038 英寸的硬型 Terumo Glidewire（Terumo Corporation，日本东京）。在大多数情况下，该导丝可以很容易地沿输尿管向下推进。出于多种原因，将导丝沿输尿管向下放置，其远端尖端盘绕在膀胱中是非常有利的。通过降低收集系统穿孔的风险，后续扩张更加安全。肾脏稍微向下移动并稳定，这有利于扩张。最后，如果需要，可以在手术结束时轻松放置猪尾支架。如果导丝不能一直推进到膀胱，可以使用血管造影导管将其操纵到输尿管盆腔连接处。笔者找到了JB1 5 Fr, Imager TMII，血管造影导管（Boston Scientific Corporation，Natick，MA，USA）对此最有帮助。在此阶段可以使用 8/10 Fr 同轴扩张器系统插入第二根导丝。然而，许多有经验的外科医生通常不会放置第二根导丝。

11. 9.可以使用 Alken 金属扩张器、Amplatz 塑料扩张器或球囊扩张器进行最终扩张 [ 1 ]。作者偏爱使用两次或三次注射技术的 Amplatz 塑料扩张器。放置 Amplatz 护套并开始肾镜检查。

避免肋上通路

“靶心”技术遇到的问题之一是经常需要进行肋上入路。发生这种情况是因为上部和中部的花萼经常突出到第 12 根肋骨上方。有时，俯卧位的患者甚至下部肾盏也会突出到第 12 肋骨上方。因此，如果一个人试图在所需的花萼上保持垂直，则进入会变成肋上。在许多情况下，使用以下步骤可以避免这种情况。

1. 1.将 C 形臂朝外科医生旋转 20–30°。使用持针器，将仪器的尖端投射到所需的花萼上。如果皮肤水平的入口点位于第 12 根肋骨上方，则沿垂直线向尾部（朝向患者的脚）移动仪器的尖端，直到尖端位于第 12 根肋骨下方。

2. 2.沿头尾轴旋转 C 形臂 10–20°（向外科医生的 20–30° 倾斜保持原样），直到持针器的尖端突出所选花萼的中心。麻醉师可以通过保持肺部完全充气来提供帮助。这将导致肾脏再下降几厘米。其余步骤与之前描述的步骤相同，但除了 20-30° 的侧角外，现在还有 10-20° 的针头尾角。这种操作将导致进入肾脏的角度。然而，这对于未手术的肾脏来说应该不是问题，因为它们在扩张和肾镜检查期间具有足够的移动性以下降。在以前手术过的肾脏中，通常位置固定，肋上通路可能更可取。

避免造影剂注射

在某些情况下，石头很方便地位于后萼中。如果这变得非常明显，例如，在非对比 CT 中，那么外科医生可以使用结石作为穿刺目标。该技术完全相同，只是针头将指向石头本身。通常，当针尖到达石头时，会有触觉反馈。如果使用这种技术，则不需要输尿管导管，并且可以减少总手术时间。然而，外科医生应在术前仔细检查影像学胶片。如果目标石头是唯一的石头，此访问将毫无问题地工作。然而，如果肾脏中有更多的结石，外科医生应确保通过含结石的肾盏的通路适合治疗其余的结石负担。否则，应该采用不同的策略。这种技术的一个很好的应用是经皮入路治疗位于后方的肾盏憩室中的结石（图 1）。44.5）。

图 44.5  

“靶心”技术，使用后肾盏憩室内的结石作为进入的目标。提供穿刺斜视图的透视图像。针尖与石头接触  

造影剂外渗的抢救技术

极少数情况下，可能会发生造影剂外渗，从而模糊透视视野并使透视无法进入。这通常是由于造影剂注射期间或多次穿刺尝试失败后压力过大造成的。如果发生这种情况，即使超声引导也无济于事，因为收集系统不会因造影剂外渗而扩张。在这些情况下，要么终止手术，要么使用挽救技术 。

1. 1.使用导丝，将开口端输尿管导管更换为带角度的尖端血管造影导管。JB1 5Fr、Imager TM II、血管造影导管（波士顿科学公司，内蒂克，马萨诸塞州，美国）是合适的。尽管造影剂外渗，但可以通过荧光镜观察其不透射线的尖端。

2. 2.在导丝的帮助下，导管的尖端被放置在后萼中，通常是中萼组或上萼组。如果导管正确放置在后杯或上杯中，当图像增强器朝向外科医生旋转时，导管的倾斜尖端在屏幕上向内侧移动并被观察到端部。

3. 3.采用“靶心”技术，使用导管尖端作为穿刺目标（图44.6）。导管的尖端也作为最终扩张的引导点，因为它指示盏。

4. 4.或者，可以插入软性输尿管镜，并使用相同的原理将其用作穿刺引导 

5. 图 44.6

   造影剂外渗的抢救技术。( a ) C 形臂朝向外科医生旋转 20–30°。针头垂直进入导管的尖端。( b ) C 形臂旋转远离外科医生，并监测穿刺深度。针头前进，直到其尖端与导管接触。

Cite this chapter

Giannakopoulos, S. (2017). Tips for Puncturing the Kidney Using the “Bull’s Eye” Technique. In: Rané, A., Turna, B., Autorino, R., Rassweiler, J. (eds) Practical Tips in Urology. Springer, London. https://doi.org/10.1007/978-1-4471-4348-2_44

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