血液肿瘤 ‖ 成人急性淋巴细胞白血病的临床诊断

成人急性淋巴细胞白血病（ALL）是成人最常见的急性白血病之一，约占成人急性白血病的20％～30％，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解（CR）率可达70％～90％，3～5 年无病生存（DFS）率达30％～60％。

20世纪70年代之前，细胞形态学、细胞化学是唯一的诊断工具，此后逐渐发展为细胞形态学、细胞化学、细胞遗传学(常规细胞遗传学)、免疫表型[多参数流式细胞术(MFC)]、分子细胞遗传学[荧光原位杂交(FISH)，比较基因组杂交技术]、分子生物学(大多数以PCR为基础的技术和测序)等相结合的综合诊断模式。

MICM综合诊断

ALL的现代检查、诊断应采用MICM（细胞形态学、免疫学、 细胞遗传学和分子遗传学）诊断模式 ，诊断分型采用WHO 2016标准。

图1 MICM综合诊断

最基本的检查应包括细胞形态学、免疫表型，以保证ALL与急性髓系白血病（AML等的鉴别；骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20％才可以诊断ALL。

骨髓干抽者可考虑采用外周血、骨髓活检（应进行免疫组化检查）。为准确判断肿瘤负荷，可酌情考虑相关的物理检查（B超、CT等）。

免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考EGIL 标准（表1）。同时应除外系列不清的急性白血病（尤其是混合表型急性白血病），混合表型急性白血病的系列确定建议参照 WHO2008/2016造血及淋巴组织肿瘤分类的标准（表2），可以同时参考欧洲白血病免疫分型协作组（EGIL）标准（表3）。

表1 急性淋巴细胞白血病（ALL）的免疫学分型（EGIL，1995）

表2 WHO2008/2016分类标准对系列诊断的要求

表3 EGIL 混合表型急性白血病的诊断积分系统（EGIL， 1998）

注：每一系列 2分才可以诊断

为保证诊断分型的准确性、预后判断合理可靠，应常规进行遗传学检查，包括染色体核型分析及必要的荧光原位杂交（FISH）检查 ，如MLL、CRLF2、JAK2等基因重排和TP53基因缺失。开展相关的分子学检测（融合基因筛查、BCR-ABL1样ALL 的筛查，有条件的单位可考虑开展转录组测序），以满足ALL精准分型；

建议开展二代测序技术（NGS）检测基因突变和基因拷贝数变异（如IKZF1和 CDKN2A/B 缺失等），为患者诊断分型、预后判断、靶向治疗提供依据。ALL 诊断确立后，应根据患者的具体分型、预后分组，采用规范化的分层治疗策略，以取得最佳治疗效果。

预后分组标准

预后分组可参考NCCN 2021细胞遗传学预后分组和Gökbuget等（主要的非遗传学因素）建议的危险度分组标准（表4、表5）。

表4 成人急性B淋巴细胞白血病的细胞遗传学预后分组（NCCN 2021）

表5 成人急性淋巴细胞白血病（ALL）预后危险度分组（非遗传学因素）

几种特殊类型ALL的特点

1-BCR-ABL1 样 ALL（BCR-ABL1-like ALL）：

（1）与BCR-ABL1阳性（Ph阳性）ALL患者具有相似的基因表达谱。

（2）共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2易位。还包括EPOR（EPO受体）截短重排、激活等少见情况。CRLF2 易位患者常与 JAK 基因突变有关。

（3）涉及酪氨酸激酶突变的易位可以累及ABL1（伙伴基因并非BCR）、ABL2、PDGFRB、NTRK3、TYK2、CSF1R、JAK2 等，形成多种融合基因。

（4）IKZF1和CDKN2A/B缺失发生率较高。

2-伴 21 号染色体内部扩增（ iAMP21）的B-ALL：

（1）第 21 号染色体部分扩增（采用 RUNX1 探针，FISH方法可发现5个或5个以上的基因拷贝，或中期分裂细胞的一条染色体上有≥3拷贝）。

（2）占儿童ALL的2％，成人少见。

（3）低白细胞计数。

（4）预后差，建议强化疗。

3-ETP-ALL：

（1）CD7阳性，CD1a和CD8阴性。

（2）cCD3阳性（膜CD3阳性罕见），CD2和（或）CD4可以阳性。CD5一般阴性，或阳性率 ＜75％。

（3）髓系/干细胞抗原 CD34、CD117、HLA-DR、 CD13、CD33、CD11b 或 CD65 ，1个或多个阳性；MPO阴性。

（4）常伴有髓系白血病相关基因突变：FLT3、NRAS/KRAS、DNMT3A、IDH1和IDH2等。

（5）T-ALL常见的突变，如NOTCH1、CDKN1/2 不常见。