成人吸入性肺炎诊断和治疗专家建议，给护理工作的启示？

  某病例：  

老年患者术后第3天夜里发生多次呕吐，对症处理后体温高、伴有闷喘SPO  2  低，给予X线、纤维支气管镜检查明确吸入性肺炎，后逐渐进展SPO  2  下降、呼吸困难，给予气管插管呼吸机辅助呼吸......吸入性肺炎给护士哪些启示？以下红色字体中找答案——

  吸入是将口咽或胃内容物吸入喉部、气管支气管和下呼吸道。

  吸入性肺部炎症是因吸入无菌胃内容物而引起的化学损伤。

  吸入性肺部感染是指吸入由致病细菌定植的口咽分泌物而引起的感染过程。这2种吸入性肺炎存在重叠,都可引起肺损伤，严重者导致低氧血症或ARDS。临床上以吸入胃内容物引起的吸入性肺炎较多见。

证据等级和推荐等级(表1)：

1. 流行病学

我国目前尚无关于吸入性肺炎发病率和病死率的大样本、多中心研究数据。

美国2002-2012年吸入性肺炎住院患者≥65岁占79.3%。

2. 危险因素

正常人由于会厌和声门保护性反射及吞咽的协同作用,食物和异物不易进入下呼吸道,少量液体能通过咳嗽排出。误吸后立即出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘,称为显性误吸;若当时(>1 min)无咳嗽、气急、呼吸困难等症状体征,称为隐性误吸,易被忽视、漏诊。  

意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射受损、胃食管反流或留置鼻胃管/鼻肠管等是误吸常见的危险因素。当神经系统病变或意识障碍时,导致吞咽困难或声门关闭不协调、咳嗽反射受到抑制,异物或食物易被吸入气道。医源性因素,如留置鼻胃管/鼻肠管、气管插管或气管切开等刺激咽部引起呕吐或影响喉功能抑制正常咽部运动可将呕吐物吸入气道。具有多重吸入风险的患者,其不良后果的发生率和病死率增加 (ⅡB)。  

睡眠中吸入少量口咽部分泌物是正常的。研究表明高达45%的健康成年人睡眠时伴有(误)吸入。吸入含特定微生物的口咽部或上消化道内容物至气道或肺实质是吸入性肺炎的必要条件。

3. 病原学特点

在健康人群,微生物在口腔的不同部位定居。疾病可导致肺微生物群失稳态,尤其在清除功能受损时,如患者意识障碍或咳嗽反射抑制,肺脏的微生物移居-清除失衡,细胞表面纤维连接蛋白破坏并暴露气道上皮细胞下层的革兰阴性杆菌受体致使感染风险增加(ⅡB)。  

目前对吸入性肺炎病原菌变化的原因尚未知,可能与发病人群和采样时间不同有一定关系(ⅡC)。  

4. 病理生理

吸入胃内容物后,胃酸刺激支气管引起强烈的支气管痉挛、支气管上皮细胞的急性炎症反应和支气管周围的炎症细胞浸润;进入肺泡的胃液向周围肺组织扩散,肺泡上皮细胞损伤并累及毛细血管,血管通透性增加、肺泡-毛细血管屏障破坏,逐渐形成间质性肺水肿、肺泡水肿。肺水肿导致肺顺应性降低、肺容量减少、肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤、表面活性物质生成减少、小气道陷闭、肺泡萎陷、肺不张。肺泡通气不足导致通气/血流比例失调、动静脉分流增加,出现低氧血症。血管内液体大量渗出或反射性血管扩张,当血容量减少35% 以上,易发生低血容量性低血压。随后,肺泡水肿和出血逐渐吸收,纤维母细胞增生,肺纤维化。  

5. 临床特征

吸入性肺炎患者临床表现各异,既可以表现为无症状,又可以表现为严重的ARDS。  

纤维支气管镜检查可在气管或支气管中见到食物颗粒或胃内容物,具有诊断价值 (ⅡA)。  

6. 诊断

吸入性肺炎的诊断要点：主要取决于危险因素、临床误吸和影像学上重力依赖性肺段渗出影3个主要方面 (ⅡA),并需结合患者临床表现、实验室检查和吞咽功能检查等进一步证实。  

有呼吸系统症状,如发热、咳嗽、咳痰、气短、心动过速等或有非特异性症状,包括头痛、恶心、呕吐、厌食和体质量减轻、精神状态改变,尤其需注意老年人。(表2、图1)。  

7. 鉴别诊断

吸入性肺炎与心源性肺水肿、肺栓塞、细菌性肺炎和其他原因引起的ARDS鉴别诊断,见表3。  

8. 治疗

吸入性肺炎的治疗原则是通畅呼吸道、纠正缺氧、控制感染、减轻炎症。  

8.1  

 一般治疗 评估患者生命体征,动态监测患者呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能,及时调整治疗方案。

氧疗是吸入性肺炎患者最常用的辅助治疗。低氧血症患者,推荐鼻导管吸氧,维持血氧饱和度在90%以上。严重低氧患者,可给予高浓度吸氧或面罩吸氧。研究显示,经鼻导管加温湿化的高流量吸氧(40~60 L/min)可用于临床(ⅡB)。经鼻高流量氧疗可显著改善脑卒中后吸入性肺炎和呼吸衰竭患者的氧合状态,并降低有创通气的发生率。若发生二氧化碳潴留,则根据血氧饱和度,调整吸氧浓度, 维持血氧饱和度在88% ~92% (ⅢA)。无创机械通气(双水平正压通气)能降低急性呼吸衰竭患者的气管插管率、改善氧合、降低病死率(ⅡB)。若使用无创机械通气不能改善氧合、不能降低高碳酸血症患者的二氧化碳水平或进展为ARDS,应立即改为气管插管呼吸机辅助呼吸(ⅡA),插管后宜采用小潮气量机械通(6ml/kg)(ⅠA),当机械通气仍不能改善, 可考虑使用体外膜肺氧合(ECMO) (ⅡB)。

8.2  

 驱因治疗 保持呼吸道通畅,应使患者处于仰卧位、头后仰,托起下颌并将口打开,使用纤维支气管镜或气管插管吸出胃内容物或异物,早期进行支气管肺泡灌洗可加快肺部炎症阴影的吸收消散 (ⅡB)。可吸出异物患者应及时翻身、拍背,鼓励患者咳嗽并加强引流。

8.3  

抗感染治疗 抗菌药物的选择应结合误吸事件场所推测误吸内容物中可能的病原菌。(图2)。

国内有专家认为,吸入性肺炎的常见病原体以敏感的肺炎克雷伯菌为主的肠杆菌科细菌和口咽部厌氧菌,非发酵菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等则少见,金黄色葡萄球菌也不常见。见表4。

8.4  

液体管理 纠正血容量,可予白蛋白或低分子右旋糖酐。使用利尿剂可避免左心室负荷过重和胶体渗入肺间质。合理限制液体入量减轻肺水肿,允许较低的循环容量来维持有效循环。

8.5  

其他 有明显化学性肺炎影像学征象患者早期可予短疗程激素治疗。有研究显示,在吸入12h内大剂量使用,连续3~4d,可能有助于肺部炎症吸收 (ⅡC)。

9. 预防

防止口咽分泌物、食物和胃内容物误吸是预防吸入性肺炎的关键。见表5。  

康复包括吞咽训练和早期康复活动可能有助于吞咽困难患者,并预防吸入性肺炎的复发。应尽量经口进食而非肠内营养,选择浓稠软食而非浓汤或稀稠饮食 (ⅡC)。对意识障碍或长期卧床患者可把床头抬高35~40°并采取适当体位进食,加强护理。对吞咽困难的患者,在进食时应尽量保持低头(下颚向下)、头转向一侧,鼓励吞咽少量食物、多次吞咽和吞咽后咳嗽。已发生误吸的患者,可考虑插鼻胃管。虽然鼻胃管在预防吸入性肺炎的作用尚不确定。残余容量检查提示幽门后喂养吸入风险并不低于胃喂养。对于进食困难、反复肺炎、营养不良、严重胃食管反流伴吸入性肺炎患者,必要时可考虑胃造瘘营养。  

（河南宏力医院   张霞）

参考文献：

佘君,丁建文,申捷.成人吸入性肺炎诊断和治疗专家组.成人吸入性肺炎诊断和治疗专家建议.国际呼吸杂志.2022,42(2):86-96.