DRGs/DIP付费下，临床护士如何发挥更大的作用

贵州省黔南州自2021年第四季度开始DIP实际付费。到了2022年6月，终于把清算报告做出来了。有的医院在医保上有盈余的，有的则是亏损的。某医院决定从医保盈余中拿出一部分来，奖励给有盈余的科室，比如儿科、内科。

这笔钱到了科室该如何分，就有分歧了。很多人（包括院长、业务副院长）认为，DIP付费主要是医生的责任，科室有盈余主要是医生的功劳，因此这笔钱护士就不参与分了，或者象征性的给一点。

我说，你们这样想肯定是不对的。医院去年之所以某些科室在医保上盈余较多，并不是医生做得多好，而是DIP刚开始搞，规则设计得有问题，州里采集的历史数据不太好。以后如果要在医保上保持微亏或盈余，医护必须通力合作，不能说护士在DIP支付改革中没有作用。

当然了，无论是DIP付费，还是DRGs付费，护士都一样重要。因为这次支付改革的初衷是一样的。 

具体地说，DRG/DIP支付模式下，护士能起到作用如下：

1、参与临床路径的优化、细化，对诊疗方案进行重整

做诊断、下医嘱是医生在做，诊疗方案的优化、临床路径的制定也基本是医生在做。但是，有经验的护士必须参与进去。因为护士始终与病人在一起，做治疗、观察病情、抢救等，她们对如何治疗病人最具性价比、用哪种药对哪类病人疗效最好，也是有见解的。医护共同制定临床路径，共同优化诊疗方案，那么在执行的时候障碍更小，合作更紧密。

最关键的是，诊疗方案、临床路径不是制定好了就万事大吉了，而是需要不断地优化与完善，这时候必须参考护士的反馈，重视护士的意见。护士的作用很大的。

2、更严密细致的病情观察，严防意外

通过分析各科室DIP病组的盈亏，我们发现，只要病人在住院期间发生了感染、并发症、褥疮等意外事故，几乎肯定会亏损。诊疗方案再完美，如果执行得不好，如果护士的责任心不强，一样会出问题。病人的病情随时会发生变化，一个不小心就会出事，一出事就会多花钱。

护士是医生的“眼睛”，是医生的“侦察兵”。有时候，她多看病人一眼，多留一下心，对医生多提醒一句，就可以解决潜在的隐患，省掉很多不必要麻烦或花费。DIP付费不尊重护士行吗？

3、早介入康复，缩短住院日

过去，县区级医院的平均住院日是9天。实行DRG/DIP付费之后，平均住院日要缩短至6天。为此，外科要缩短术前日，术后要及时介入康复，内科病人要迅速稳定病情，优化各种流程，这些都需要护士的深度参与。

三分治疗，七分护理。精心地用药、监护、康复等，与医生及时沟通，密切协作，可以让病人恢复更快。有水平的护士可以在很多方面帮到医生。

当然，我并不是说医生不重要。缩短住院日最重要的还是采用适宜的治疗方法，为此需要医生不断提升技术，科学决策，这个责任是少不了的。

4、配合医生，与病人更好地沟通

实行DRG/DIP付费之后，病人的就医需求会受到影响：

①要求病人早出院，用较便宜的药与耗材，这可能会引起病人的不满。

②本来病人想住院的，但医生却不让他住，而是让他在门诊治疗，这也会让病人不满。

③病人可能有三四种疾病想一起治疗，但现实却很难做不到，这更引病人的不满。

因此，护士要与医生一起，提前制定相关预案，用心沟通。虽然条件受到很多限制，但要尽可能保证病人的权益，获得其理解与支持，减少医患矛盾（支付改革说是三方共赢，其实很难的）。

5、盯一下费用，担任DIP费用核算员

搞DRG/DIP付费之后，如何入组、如何控制费用是每天都要考虑的事。医生如果没有时间或精力监控病种费用，这一工作也可以由护士来做。

科室要逐步从病床管理逐步过渡到病种管理。护士也要有成本意识，与医生一起，不断优化诊疗过程，让病人获得更具性价比的医疗服务。

6、参与科普宣传与健康教育，引导民众多在门诊治疗

很多老百姓认为，只有住院才能看好病，门诊只是拿些药。这是错误的就医观念。以后，医生、护士要共同地做科普，教育当地民众尽量看门诊，多做日间手术，很多疾病不需要住院的。这样省时、省钱，也更安全（住院有很多麻烦事）。

好了，说了这么多，但最重要的还是奖金分配与绩效考核。没有钱做激励，十个护士只有两三个能做好。有了考核与激励，才能把以上六条落实到位。我在健康界有两个课程，其中有讲到护士的奖金如何分配，护理业务、护士长如何考核，有管理需要的朋友可以去看看视频。

护士很重要，工作也很辛苦，院领导也好，医生也好，要理解、尊重她们！以后我还会讲讲如何做真正的护理垂直管理，这是提高护理质量与护士地位的根本之法。

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