【醉仁心胸】胸腔镜手术中使用罗库溴铵和舒更葡糖钠与减少胸管引流时间相关：一项倾向评分匹配分析

编译：唐炜     审校：邱郁薇 吴镜湘        

上海交通大学医学院附属胸科医院麻醉科

摘要

背景：研究不同的肌松药和肌松拮抗剂在视频辅助胸腔镜手术（VATS）后早期对拔除胸腔引流管的影响。

方法：这项研究是一项回顾性单中心研究，纳入全身麻醉气管插管后行视频辅助胸腔镜手术的患者。根据肌松药和肌松拮抗剂将患者分为顺式阿曲库铵和新斯的明（n=547）或罗库溴铵和舒更葡糖钠（n=151）。采用定量神经肌肉功能监测，并在手术结束前置入单根胸管（大小为24 Fr）。为了减少潜在的偏倚，通过对性别、年龄、体重指数和VATS适应证进行倾向评分匹配，最终每组有140名患者纳入分析。主要研究指标是术后胸腔引流管的留置时间。 

结果：使用罗库溴铵和舒更葡糖钠的患者胸管引流管留置时间缩短（2 [1-2] vs 2 [1-3] 天；P=0.049），和胸管延迟拔除率减少63%（比值比0.37；95%置信区间[CI]：0.20-0.67；P=0.005）；并且该组术后肺不张（P=0.047）和肺实变（P=0.008）的发生率也较低。麻醉持续时间每增加1小时，胸管延迟拔除的时间就会增加1.57倍（95% CI：1.25-1.96；P=0.005）。

结论：在全身麻醉视频辅助胸腔镜手术中，与顺阿曲库铵和新斯的明相比，使用罗库溴铵和舒更葡糖钠与术后延迟拔除胸管、肺不张和肺实变的发生率显著降低相关。

术后快速康复（ERAS）以循证医学证据为基础，通过多学科协作，优化围术期临床路径从而促进麻醉后患者快速恢复、并减少潜在的术后并发症的发生率。在结直肠外科、心脏外科、骨科及大型腹部手术等专科已经制定了涵盖围术期准备、麻醉管理和术后管理等方面的ERAS流程。ERAS已被证明可以减少术后并发症和住院时间，这符合目前的医疗治疗原则，即以质量为中心、成本效益高和以患者为中心的治疗。胸外科手术后通常会放置胸管进行引流，然后根据外科医生的习惯和引流量（无论是液体还是空气）拔除。已有研究表明胸腔管引流时间的增加会增加疼痛评分、住院费用和住院时间。

神经肌肉阻滞剂在胸外科手术被广泛使用，以便于麻醉医生进行双腔支气管管插管和机械通气。然而，术后残余神经肌肉阻滞与各种肺部并发症相关，包括咽喉部和肺功能受损、因通气不佳导致缺氧、肺炎、误吸、肺不张、呼吸窘迫和再插管。此外，传统的逆转药物，如新斯的明，在拮抗深度神经肌肉阻滞方面的作用有限。因此，临床医生必须确保加强肌肉阻滞剂的拮抗，以减少出现呼吸系统并发症的风险。舒更葡糖钠作为新斯的明的替代药物，可以迅速逆转罗库溴铵或维库溴铵产生的神经肌肉阻滞作用。据报道，舒更葡糖钠可降低主要肺部并发症的发生率，减少残余肌松、缩短住院时间、减少再入院率和降低费相关。

目前尚不清楚在麻醉期间使用不同类型的肌松药和肌松拮抗剂是否对胸外科手术后早期拔除胸管有何影响。本研究拟通过回顾性分析在视频辅助胸腔镜手术（VATS）麻醉期间接受顺式阿曲库铵和新斯的明或罗库溴铵和舒更葡糖钠治疗的患者的数据来填补这一空白。此外，研究还评估了肌松药和肌松拮抗剂对其他指标的影响，包括术后胸片异常的发生率、气管拔管时间和住院时间。

方法

研究纳入了2020年1月至2020年12月期间，708名在台湾南部医院接受全身麻醉气管插管下进行视频辅助胸腔镜手术的患者。所有患者均采用定量神经肌肉监测，患者在麻醉期间接受顺式阿曲库铵和新斯的明或罗库溴铵和舒更葡糖钠治疗。顺式阿曲库铵和新斯的明通常用于全身麻醉期间的神经肌肉阻滞和逆转。只有当患者同意支付约200美元的额外费用时，舒更葡糖钠才与罗库溴铵一起使用。从我们的数据库中检索医疗记录，排除了18岁以下、数据不完整、神经肌肉疾病、器官衰竭或计划外转开胸手术的患者。10例患者被排除在外：4例年龄在18岁以下，6例数据缺失。总计共纳入698例患者，分为两组；第一组接受罗库溴铵和舒更葡糖钠（n=151），另一组接受顺式阿曲库铵和新斯的明（n=547）。最后，对280例患者（每组140例）进行了1：1的倾向评分匹配分析。匹配基于性别、年龄、BMI和VATS的适应证进行（如图）。

使用可重复使用的成人神经肌肉传递机械模块（E-NMT模块，GE医疗保健，芝加哥，IL，美国）对每个患者进行定量神经肌肉监测，指导医生使用神经肌肉阻滞剂和拮抗剂。术中每15 min、气管插管前和气管拔管前每20秒定期进行测量。最后，在用新斯的明0.05mg/kg或舒更葡糖钠2mg/kg拮抗后，需要进行3-4次神经肌肉监测，只有在TOF比值>0.9后才由麻醉医师拔除气管导管。

主要研究指标是胸腔管引流的持续时间。手术结束时放置单根胸管。只有在满足以下三项要求时，外科医生才会拔除胸管：无漏气迹象，24小时内排出<300 ml透明液体，胸片评估达到满意的肺扩张。由于大多数胸管在术后48小时内成功拔除，术后胸管引流时间超过48小时被认为是延迟拔除胸管。

作为次要研究指标，我们评估并比较了两组患者的四种恢复结果，包括在胸管拔除后24小时内的术后胸片异常。所有术后胸片均由合格的放射科医生解读，异常表现包括肺不张、大叶实变和胸腔积液。另一个次要指标为术后伴有临床表现的肺部并发症，如肺炎、气胸或皮下肺气肿相关的氧饱和度降低，以及慢性阻塞性肺疾病的加重，包括哮喘发作。记录肌松拮抗剂使用与拔除气管插管的时间，定义为拔管时间。最后，住院时间定义为从手术结束到出院之间的时间间隔。

2例患者需要在ICU进行术后机械通气支持，其中1例在罗库溴铵—舒更葡糖钠组，另1例在顺式阿曲库铵——新斯的明组，因此这两例患者的气管拔管时间和拔管后需要氧疗的数据未被纳入分析。

统计分析

为了减少治疗选择偏倚的影响，使用具有以下协变量的逻辑回归模型进行1：1倾向评分匹配：性别、年龄、BMI和VATS的手术适应证。经过1：1的倾向评分匹配，罗库溴铵-舒更葡糖钠组中93%的患者被保留，顺式阿曲库铵-新斯的明组的140名患者被相应分配。分类变量如性别、ASA分级、术前合并症等采用数字（百分比）表示，组间比较采用Fisher精确概率法或卡方检验。采用Kolmogorove-Smirnov检验数据是否符合正态分布。正态分布的数据，如气管拔管时的TOF值，使用Student- t检验进行分析，并以平均值（标准差）表示。对非正态分布的数据采用Mann-Whitney U检验，结果以中位数（四分位数范围）表示。采用单因素分析和多元logistic回归模型来确定各变量对延迟胸管拔除的影响。样本量计算采用G*Power，根据多元线性回归分析10个变量，需要样本量在172从而满足effect size=0.15，a=0.05和power=0.95。

结果

研究对280例患者进行了性别、年龄、BMI和VATS手术方式的1：1倾向评分匹配分析后，其中顺阿曲库铵和新斯的明组140例患者，罗库溴铵和舒更葡糖钠组140例患者。表1和表2总结了患者特征和围手术期指标的和临床合并症。性别、年龄、BMI、ASA分级、既往肺部疾病（包括慢性阻塞性肺疾病、肺气肿和哮喘）、吸烟习惯、一秒用力呼气量（FEV1）、FEV1与用力肺活量之比、高血压、糖尿病、脑血管意外、病变位置、VATS手术方式表明两组之间没有显著差异（表1）。两组患者术中、术后变量差异无统计学意义（表2）。术中变量包括麻醉时间、七氟醚消耗量、气管拔管期间TOF值、给药、尿量、失血量和气管拔管时间。术后变量包括住院时间、氧疗和术后阿片类药物消耗。

罗库溴铵和舒更葡糖钠组胸管留置时间明显较短（P=0.049）；气管拔管时间明显较短，但无统计学意义（P=0.059）。术后胸片异常方面，罗库溴铵组明显低于顺式阿曲库铵组（肺不张P=0.047，肺实变P=0.008）。两组间胸腔积液（P=0.383）和术后肺部并发症（P=0.08）差异无统计学意义。

采用单因素和多元logistic回归分析，探讨胸管延迟拔除的独立风险（表3）。在单因素分析中，罗库溴铵组延迟拔除胸管的相对风险（RR）较低（RR=0.63，95%CI 0.46-0.86 ）和比值比较低（OR=0.44，95%CI 0.26-0.74）。与新斯的明相比，舒更葡糖钠拮抗可减少63%的胸管延迟拔除风险（OR 0.37；95% CI：0. 20-0.67；P=0.005）。在多元logistic模型中，性别、年龄、既往存在肺部疾病、吸烟和拔管后的氧治疗未被确定为独立的危险因素。此外，我们观察到，当麻醉持续时间增加1小时，胸管延迟拔除的风险为1.57倍（95%CI：1-1.96；P=0.005）。其他与麻醉相关的危险因素，如BIS的使用、七氟醚的消耗量和拔管时间，并非独立危险因素。 

讨论

在这项回顾性单中心研究中，我们比较了罗库溴铵和舒更葡糖钠与顺式阿曲库铵和新斯的明在成人接受视频辅助胸腔镜手术的效果。罗库溴铵和舒更葡糖钠组合与胸管引流时间缩短和术后胸片异常发生率降低相关，包括肺不张和肺实变。

胸管传统上由外科医生根据临床经验和习惯进行拔除。当患者临床表现稳定、肺扩张良好、无明显漏气、24小时内引流量小于200-450毫升时，可以拔除胸管。先前的研究强调了胸管引流持续时间延长的负面影响，包括疼痛、住院费用和住院时间的增加。因此，为了促进胸外科手术后的恢复，一些临床试验评估了胸管放置的最佳管理策略。一项随机对照试验显示，在长时间手术中使用新斯的明和舒更葡糖钠拮抗的患者之间的肺不张发生率没有显著差异。然而作者也提到，在他们的研究中，肺不张可能被低估，因为并不是所有患者都进行了术后胸片检查。而在本项研究中所有患者都常规进行胸片检查。

Li等最近发表的一项研究发现肌松拮抗剂的选择与术后肺炎、机械通气时间延长、非计划插管的发生率无显著相关性。本研究结果在许多方面与以前发表的研究结果一致。本研究中肺不张和肺实变的减少，可能是舒更葡糖钠快速逆转的结果，这可以减少残余神经肌肉阻滞的风险。胸片表现异常主要由放射科医师解释，不一定与任何临床不稳定表现相关。从逻辑上讲，胸部影像学异常较少的患者不太可能出现严重的临床症状。这可以解释罗库溴铵组胸管引流时间较短的原因。然而，在最近的一项研究中，舒更葡糖钠在缩短气管拔管时间、离开手术室的时间，或ICU停留时间方面没有显著优势。

最后，无论选择何种肌松药或肌松拮抗药，强烈建议围手术期进行定量神经肌肉监测，并且气管拔管前须保证TOF比值>0.9。未来指南应重点强调在全身麻醉使用肌松药物时进行定量神经肌肉监测的重要性。

本研究可能存在回顾性研究固有的潜在偏倚，并且研究的样本量较少，此项研究的结果仅限于接受视频辅助胸腔镜手术治疗的患者。在台湾很多医疗费用都被医保所覆盖，由于医保政策的影响，顺式阿曲库铵—新斯的明是最常使用的肌松药和肌松拮抗药；罗库溴铵仅用于特定疾病的患者，如重症肌无力和需快速序贯诱导的患者，而舒更葡糖钠的使用限于需要逆转罗库溴铵的临床试验或自费患者，因此在本研究中未见罗库溴铵—新斯的明的组合。

总之，使用罗库溴铵和舒更葡糖钠进行神经肌肉阻滞和拮抗可显著减少胸管引流时间，降低术后胸片异常的发生率，包括肺不张和肺实变。因此，在全身麻醉期间选择神经肌肉阻滞和拮抗剂可能对视频辅助胸腔镜手术后的加快患者恢复有显著影响。

编译：唐炜

审校：邱郁薇 吴镜湘

参考文献：

En-Bo Wu, Shi-Cong Huang, Shao-Chun Wu. Use of rocuronium and sugammadex for video-assisted thoracoscopic surgery is associated with reduced duration of chest tube drainage: a propensity score-matched analysis. Br J Anaesth 2023 Jan;130(1):e119-e127.

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