【骨麻征途】静脉合用右美托咪定与地塞米松——能否优化肩袖修补术肌间沟臂丛阻滞效果？

编译：夏天昊；点评：何星颖

海军军医大学附属长征医院

引言

既往有研究显示：在肩关节镜手术中，静脉合用右美托咪定与地塞米松可延长臂丛神经阻滞镇痛时间达66小时，但其样本量较少。本期骨麻带来《Anaesthesia》刊发的一项随机对照研究，评估静脉合用上述两种佐剂，能否优化肩袖修补术肌间沟臂丛阻滞效果。

方法

前瞻性随机对照试验：纳入2020年10月至2021年12月行关节镜肩袖修复、ASA分级I~III级的成年患者，随机分为2组。对照组：全麻诱导后静滴含地塞米松（0.15mg/kg）生理盐水100 ml，滴注时间30min以上。干预组：生理盐水100ml含右美托咪定（1μg /kg）+地塞米松（0.15mg/kg）。

行肌间沟阻滞前，患者建立静脉通路行常规监测，舌下含服咪达唑仑0.1mg/kg±1mg。超声下（使用神经刺激器）将针尖置于C5和C6根部之间，注射0.75%罗哌卡因20 ml时，针头固定，除非患者表示感觉异常或注射时神经鞘扩张或刺激肌肉收缩，电流≤0.6mA,频率为1 Hz。30 min后如C5、C6神经根支配的运动或感觉功能仍有残留，再注射0.75%罗哌卡因10 ml。

随后全身麻醉采用丙泊酚1.5~3 mg/kg,舒芬太尼0.05~0.15μg /kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg诱导插管，七氟醚维持麻醉。诱导后静脉注射扑热息痛、酮洛芬、奈福泮、氟哌利多1.25mg。一组患者由同一名外科医生完成手术。术后每6h给予扑热息痛1 g,奈福泮20 mg,酮洛芬100 mg,必要时每12h予以吗啡10mg。

主要结果：从阻滞到使用第一剂吗啡的时间，由参与者在出院后的日记中记录。次要结果是：从阻滞到第一次肩部感觉异常的时间；从注射到第一次运动的时间；术后4、12 、24和48小时休息和运动时的疼痛评分（0~10）；48小时累积口服吗啡剂量；在第四天用李克特量表测量对镇痛的满意度；统计四天内例如心动过缓、低血压、感染、神经性疼痛、感觉异常和肌肉无力等事件。

结论

试验纳入122名患者，总共59名患者口服吗啡：对照组25/62，干预组34/60，P=0.10（表1）。干预组患者索求吗啡镇痛时间前移，风险率（95%CI）1.68，P=0.049（图2）。 

表1 对照组和干预组患者特征

图2 术后48h内从肌间沟阻滞到第一次口服吗啡的时间（蓝线对照组、红线干预组）  

对照组吗啡剂量中位数为0mg，干预组为10mg，差异（95%CI）为7mg，P=0.056。对照组和干预组感觉阻滞持续时间中位数分别为18h和17h,P=0.49。运动阻滞的等效持续时间分别为21h和20h,P=0.33。右美托咪定对静息和运动时的疼痛评分无影响，分别为P=0.68和P=0.40（图3）。两组患者满意度的中位数均为3，P=0.52。

患者术中心动过缓的发生率分别为1/62（对照组）和 3/60（干预组），P= 0.36；术中低血压的发生率分别27/62（对照组）和50/60（干预组），P< 0.001。

图3 静息和运动状态下疼痛评分（蓝线对照组、红线干预组）  

讨论

研究发现右美托咪定提前了而非延缓索求吗啡镇痛的时间，并可能增加吗啡需要量。虽然右美托咪定不影响感觉或运动阻滞的持续时间，但右美托咪定术中低血压更多。研究者进行这项试验是因为先前有研究报道右美托咪定可延长肌间沟阻滞联合静脉注射地塞米松所提供的镇痛作用。鉴于患者和干预措施的相似之处，此篇文章的作者暂时无法解释先前试验与其结果之间的差异。

总之，本研究认为在静脉使用地塞米松的前提下，复合右美托咪定未能增加关节镜下肩袖修复术患者收益。

点评

肩袖损伤是肩关节疼痛和功能受限的主要原因之一，临床长达10~18年的随访结果显示关节镜下肩袖修补术是改善肩关节功能、优化患者临床结局的重要手段（DOI: 10.1016/ j.arthro.2022.11.002）。但术中滑囊切开、大量灌注液导致的软组织肿胀、肌腱的缝合及内置物的植入，常使患者在术后24~48h内经历中到重度疼痛，带来住院时间延长、医疗费用增加、延迟康复、满意度降低等负面影响，因此肩袖修补术后的疼痛管理日益引起临床关注。

现有的临床研究结果支持神经阻滞（肌间沟臂丛、锁骨上臂丛等）较单纯全身麻醉会带来更好的镇痛效果，尤其是佐剂地塞米松的使用。当然，右美托咪定也是受到许多临床医生喜爱的神经阻滞佐剂，2019年EJA发表的研究显示地塞米松（0.11 mg/ kg)）联合右美托咪定（1μg/ kg）能够显著延长肩部手术患者术后首次镇痛药需求时间（doi: 10.1097/EJA. 0000000000000977），该团队在2018年发表于RAPM的研究显示此类手术使用右美托咪定作为佐剂的最优剂量是2μg/ kg（doi: 10.1097/AAP.0000000000000773）。2021年CJA发表的研究显 示此类手术中神经阻滞佐剂地塞米松优于右美托咪定，合用两种佐剂不能带来额外收益（doi: 10.1007/ s12630021019422）。本篇研究结果出人意料地显示：右美托咪定提前了患者术后首次镇痛药需求时间，并可能增加吗啡需要量。考虑到研究设计与偏倚因素的影响，该研究结果可能带来临床热烈讨论与深层机制探索。毕竟理想的术后疼痛管理应该在减少镇痛药物使用及不良反应与良好的镇痛效果之间实现均衡，因此肩袖修补术后疼痛控制多模式镇痛方案的丰富与更新，需要今后更多的高质量临床研究来支持。

编译：夏天昊

点评：何星颖

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