机器人辅助简单前列腺切除术

在过去的几十年中，引起显着下尿路症状的大前列腺≥80 g的手术方法在泌尿科的进步中发生了显着的变化。虽然开放式单纯前列腺切除术（OSP）由于住院时间更长和输血率更高而一直在失去优势，但机器人辅助简单前列腺切除术（RASP）越来越受欢迎，因为它将改善尿流的结果与机器人手术的微创益处相结合。本章描述了RASP的当代变体，包括我们的Retzius保留技术，其中手术通过垂直膀胱切开术进行，允许直接进入前列腺腺瘤。我们还展示了360°膀胱尿道重建，可缩短恢复时间，并避免术后持续膀胱冲洗的需要。本章还描述了建议的患者选择和随访护理。

介绍和患者选择

对于大前列腺膀胱出口梗阻患者，单纯前列腺切除术已在泌尿科文献中有很好的描述。虽然“大”腺体的定义是主观的，EAU指南描述的尺寸≥80 g [1]，AUA指南描述尺寸≥60 g [2]，但最终决定取决于外科医生的舒适度和患者的偏好。简单前列腺切除术技术的大部分比较数据来自历史上的开放队列。虽然患者的AUA症状评分显著改善，但与后来出现的经尿道剜除技术相比，开放性单纯前列腺切除术（OSP）的住院疗程更长、输血率更高、导尿时间更长[3，4]。

机器人辅助简单前列腺切除术（RASP）成为OSP的合乎逻辑的继任者，并解决了后者对失血，发病率和住院时间的担忧。在2008年的初步报告[5]之后，随后被大量机器人机构采用，证明了可行性，可重复性和改进的结果以及渐进的学习曲线。Umari等人比较了RASP与钬激光前列腺剜除术（HoLEP），显示手术时间、症状评分改善和术后血红蛋白相似[6]。中位住院时间为4天，中位导尿时间为3天。随着该技术的渗透，报告指出，RASP的学习曲线更短，为10-12例，而HoLEP的学习曲线为40-60例[7，8]。

根据我们的经验，我们选择腺体大小>80克的患者，这些患者有药物管理或既往手术治疗难治的明显下尿路症状，或由于难治性尿潴留而需要重复或延长导尿的患者。术前检查包括重点病史和体格检查、前列腺大小（横断面成像或经直肠超声）、排尿后残留、AUA 症状评分、男性性健康量表评分、PSA 和临床适当时的前列腺活检。应进行术前尿培养，如果呈阳性，则应进行治疗。应在 RASP 之前进行软式膀胱镜检查，以排除膀胱结石、膀胱憩室或可疑膀胱病变。如果需要，RASP计划还可以包括同时进行膀胱憩室切除术和膀胱取石术[9，10]。我们不会常规进行尿动力学检查作为RASP的术前先决条件。

前列腺腺瘤的治疗方法

虽然OSP提供了 RASP的腺瘤治疗方法多种多样（耻骨后，耻骨上，会阴），RASP最初被描述和经腹模拟OSP技术。大多数文献描述了膀胱放下后的传统耻骨后动作：切开内侧脐带和正中脐带以进入 Retzius 的空间，类似于机器人根治性前列腺切除术技术，然后是前部 囊切开术或膀胱切开术只是颅到膀胱颈，以便进入腺瘤。

我们描述了一种更现代的机器人Retzius保留技术，其中膀胱不被动员和垂直的中线 膀胱切开术在圆顶处创建，向后延伸，并在到达三角体之前停止。腺切除术是通过这种后膀胱切开术进行的。与开放技术推广的传统后三角推进不同，我们更喜欢以水密方式将整个膀胱颈完全和圆周吻合到顶端前列腺尿道，从而排除原始切除床。这种360°吻合大大改善了术后 症状，减少术后血尿，并消除对大型三通导管和连续膀胱冲洗的需要。原始切除床保持腹膜外，因为Retzius的空间没有打开。这种技术是 在下面的部分中描述。

循序渐进的技术

患者定位和访问

接受RASP的患者被放置在仰卧的特伦德伦堡位置，直观外科达芬奇Xi机器人平台®从侧面停靠。如果使用Si平台，则将患者置于低切石位置，并将机器人停靠在双腿之间。在手术区域插入新的 16 或 18 French Foley 导管以引流膀胱。我们使用Veress针获取气腹，相机端口放置在脐周，12 mm辅助端口放置在右髂嵴3指宽的颅骨处。8 mm 左右机械手端口插入相机端口横向 8-10 cm。第四个臂机器人端口位于左侧，与 12 毫米辅助端口镜像。最后，在相机端口和右侧机器人端口之间的右上象限插入一个 5 mm 辅助端口（图 25.1）。

图 25.1  

Si 控制台的端口位置。对于Xi，12毫米相机端口被8毫米穿刺器取代

保留雷齐乌斯膀胱切开术

使用0°摄像头，清除骨盆中的肠内容物，并在到达三角肌之前从圆顶延伸到后壁进行慷慨的中线膀胱切开术（图25.2）。注意避免将膀胱切开术延伸到三角嵴或输尿管附近。如果膀胱壁的边缘模糊不清，可以使用缝合线或自固定夹来缩回两侧的膀胱瓣。我们不经常使用缩回技术，因为相机将大部分病例花在膀胱壁内，并且发现通常不需要缩回。

图 25.2  

前列腺腺瘤的视图，通过保留 Retzius 的垂直膀胱切开术显示具有突出的正中叶

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前列腺腺瘤的解剖

垂直膀胱切开术应 要足够大，不仅可以暴露正中叶和输尿管口，还可以容纳机器人和相机的三个臂。输尿管口必须在腺瘤切口之前识别。向上回缩时，腺瘤夹层首先在6点钟位置切开膀胱粘膜（如果存在正中叶的后侧），以显示“闪亮的白色”后腺瘤平面（图25.3）。注意在距离输尿管口至少 1-2 cm 处开始夹层，以便为宽吻合口留出足够的空间 在案件结束时缝合。在病例开始时，出血通常来自膀胱粘膜，可以通过烧灼术谨慎控制，以避免损伤输尿管口。通过钝和精确烧灼夹层的组合，该平面在腺瘤平面中尽可能向后向前列腺顶点延伸。一旦达到远端极限，膀胱颈后黏膜切口依次横向和前部延伸，进行进行性后侧和外侧夹层 腺瘤平面导致暴露增加（图25.4）。随着保持可视化的进展，解决集中的止血控制非常重要。前列腺椎弓根的动脉出血可能发生在5点钟和7点钟位置。如果需要，可以使用可吸收的缝合过度缝合病例中任何部位的持续出血 八字形缝合线。

图 25.3  

腺瘤的初始解剖从6点钟开始，距离输尿管口（黄色箭头）1-2厘米，输尿管口在三角脊上很容易识别

图 25.4  

完成深部后部后夹层后，膀胱颈后黏膜切口依次横向延伸，然后向前延伸

还必须确认前列腺实质的视觉存在，而不是解剖外的细小脂肪和血管 平面，以确保一个人不会在包膜或“保留神经”平面上解剖。使用第四臂或辅助抓握器对前列腺腺瘤和膀胱颈进行最佳回缩对于解剖过程中的有效进展至关重要。我们更喜欢使用直观的外科内窥眼镜®蛇抓手器械作为第四臂，因为它的小 轮廓和抓下颚。机器人筋也可以以类似的方式使用。

一旦后部和 侧向夹层完成，膀胱颈的圆周解剖平面向前完成，夹层加深至前列腺前侧。此时，将前前列腺夹层保持在腺瘤平面和背静脉复合体 （DVC） 下方以避免不必要的出血至关重要。前连合是一种可靠可识别的结构，具有纵向取向的纤维，在深沟中运行，在前侧腺瘤叶之间清晰可见。重要的是，在进一步解剖到顶点之前，目视确认该地标以正确判断解剖平面（图 25.5）。如果侧顶端前方的平面水平平坦，则夹层平面最有可能在包膜平面内或外，并且夹层 在继续之前，平面需要稍微加深到腺瘤平面。沿前列腺前包膜平面的意外夹层可能有不必要的夹层和尿道括约肌复合体损伤的风险。

图 25.5  

前连合（虚线）可通过纵向取向纤维可靠地识别，这些纤维在双侧前腺瘤叶之间的深沟中延伸，在进一步解剖到顶点之前必须进行目视确认

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一旦顶端腺瘤平面圆周分离，将黄疣水平的远端前列腺尿道切开 和确定的导管。通过在前列腺顶端采用有意和受控的方法，可以计算导管的识别，并且可以可靠地对膜性尿道和括约肌复合体的无意破坏 避免（图 25.6）。

图 25.6  

在根尖腺瘤处进行受控和计划的前尿道切口（可见箭头、导管），可避免对膜性尿道和括约肌复合体的意外损伤。黄瘤位于暴露导管另一侧的后尿道中

一旦腺瘤 取出前列腺窝后，可以用膝盖海绵包裹前列腺窝并保持几分钟，然后用控制烧灼或缝合线缝合任何明显的出血点。

360度膀胱尿道重建

我们常规对所有接受RASP的患者进行完整的360°水疱尿道吻合术。这可显著改善术后止血，而无需大口径血尿导管、基于导管的牵引操作或持续膀胱冲洗 （CBI）。由于前列腺窝被吻合封闭，手术部位仍位于腹膜外，大大降低了术后出血的可能性。最后，将原始手术床排除在尿路之外并缩小尿道间隙可改善术后刺激性排尿症状。由于血尿通常由于排除了原始前列腺窝而迅速消退，因此我们通常在吻合完成且无需任何其他引流管时放置18法式双向Foley导管，无需CBI。根据我们的路径，患者在术后第 1 天出院回家，类似于我们的根治性前列腺切除术患者，计划在手术后 1 周移除导管，无需进行膀胱造影。

从膀胱粘膜上的12点钟位置开始，在CV-3针（Covidien V-Loc™）上使用0英寸可吸收的23-5单丝倒刺缝合线。然后将其近似到前列腺尿道上的相同起始位置，并通过顺时针运行缝合线来创建后板。吻合术持续进行，直到完全周向、粘膜到粘膜近似，并将原始前列腺窝排除在泌尿道之外（图25.7a，b）。如果缺损特别大，有时需要额外的缝合线。在完成吻合术之前，将基于凝血酶的基质（如FLOSEAL©（Baxter International Inc.）或SURGIFLO®（Johnson & Johnson））通过吻合缝合线注射到前列腺窝死腔中，以进一步止血。这是通过辅助端口，使用无菌动脉管路管输送的（图25.8）。

图 25.7  

（a） 和之后 （a） 和 （b） 360° 膀胱尿道吻合术重建前后的前列腺缺损

图 25.8  

吻合后使用无菌动脉管路将基于凝血酶的止血剂注射到前列腺窝死腔

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标本提取和封堵

切除膀胱回缩缝合线（如果存在），并用两层 12 英寸、可吸收的 3-0 单丝倒刺缝合垂直中线膀胱切开术。在球囊中插入 18 法式双向尿道导管，其中装有 20 cc 的无菌水。用 300 mL 无菌盐水测试膀胱闭合，以确定任何泄漏点。前列腺腺瘤通过Endo Catch™袋（美敦力）通过扩展的相机端口切口切除。不放置腹腔引流管。

术后护理和管理

围手术期抗生素和静脉血栓栓塞在住院期间继续使用，通常应为一晚。如前所述，在我们的途径中没有使用连续膀胱冲洗和Foley牵引。尿道导管通常在术后第 5 天和第 7 天之间在门诊移除，没有膀胱造影。

并发症和管理

常见的不良事件（如泌尿或切口感染）应得到期待处理。我们对RASP的输血率与内窥镜手术相当（3%）。膀胱切开术闭合裂开的罕见病例可通过延长导尿或机器人手术修复（如果缺损较大）进行治疗。尽管如此，在移除 Foley 导管之前不常规进行膀胱造影评估，因为小渗漏进入闭合的前列腺窝腔是自限性的，并且在术中警惕地检查膀胱切开术闭合。虽然在根治性前列腺切除术文献中经常讨论，但在正确执行的 RASP 中，尿失禁和阳痿的令人担忧的并发症极为罕见，其中腺瘤平面在前列腺囊内随访。我们的经验没有发现膀胱颈挛缩或尿道狭窄，360°膀胱尿道吻合术可以减轻风险。

Cite this chapter

Yang, K.K., Eun, D.D. (2022). Prostate: Robotic-Assisted Simple Prostatectomy. In: Stifelman, M.D., Zhao, L.C., Eun, D.D., Koh, C.J. (eds) Techniques of Robotic Urinary Tract Reconstruction. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-50196-9_25

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