病例分享|年轻女性三阴性乳腺癌局部复发如何保乳治疗？

本期分享的病例来乳腺iMDT云学苑2023乳腺癌常态化临床病例研讨会（汕头站第一场）。

我们还原了汕头大学医学院附属肿瘤医院、中山大学孙逸仙纪念医院和苏逢锡乳腺专科门诊部专家针对一例非常年轻，还未正式在本院开始治疗的患者的MDT。首诊的好坏对患者来说意义重大，要考虑术前、术中、术后甚至未来可能的治疗。诚邀各位医学同仁一同浏览，在评论区畅所欲言。

患者基本情况

性别：女

年龄：31岁

就诊时间：2022-12-23

临床诊断：右乳浸润性、三阴性癌复发

分期分型：cT1N1M0，IIA期

主诉：右乳癌综合治疗后9月余，发现切口旁结节2月余。

病史简介

2021-09-04

发现右乳肿物于汕头市中心医院就诊，穿刺病理提示右乳浸润性癌

2021-09-09

全麻下行右乳癌保乳切除术+右腋窝前哨淋巴结活检术+左颈内静脉输液港植入术。

术后病理示：右乳肿物已切除，右腋窝淋巴结1-3未见转移，右乳腺切缘未见癌组织残留。

术后诊断：右乳浸润性癌pT2N0M0，IIA期，三阴性。

2021-10-06

开始予EC*4-T*4方案术后辅助化疗，2022-03-23开始辅助放疗及口服卡培他滨治疗。

2022-10-12

汕头市中心医院查乳腺B超：右乳12点方向皮下低回声结节；右侧腋下切口旁低回声结节。

患者现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“右乳浸润性癌”收入我科。

患者近期无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，胃纳、精神、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

体格检查

体格检查

双乳基本对称，无畸形，挤压乳头无溢液。右乳上象限可见一陈旧性手术疤痕，愈合可，12点方向切口旁可触及一大小约1.0*1.0cm肿物，质中，边界欠清，表面欠光滑，活动度一般，无压痛。左乳未及异常肿物。右侧腋窝可见长约4cm陈旧性手术疤痕，愈合可，可触及一大小约1.0*0.5肿物，质中，边界欠清，表面欠光滑，活动度一般，无压痛，左侧腋窝、双锁骨上下区未触及肿大淋巴结。 

辅助检查乳腺B超

超声描述：右乳保术后，癫痕区内回声减低，见定位钉回声，瘢痕上方皮下见一低回声结节，大小:1.7X0.9，边界清，内回声不均匀，内见点状血流信号。左侧乳房形态轮廓正常，各层层次结构显示清楚，腺体层回声均匀，内未见明显结节回声及异常血流信号。乳腺内未见扩张导管回声。右腋窝胸小肌外侧见一淋巴结回声，大小:0.4x0.4，边界清，未见皮髓质结构，未见血流信号。左腋窝未见异常肿大淋巴结回声。

诊断意见：右乳保乳术后，瘢痕上方皮下实质性结节，考虑:转移灶。左乳未见明显占位(BI-RADS 1类)。右腋窝见淋巴结。双侧锁骨上下区未见异常肿大淋巴结。

颈胸腹部CT

影像表现：右乳癌术后，右乳上象限多发金属夹影，右乳内上象限结节，约1.1cm，增强扫描环形强化。左乳未见占位。腋窝、锁骨上、纵膈未见肿大淋巴结。两肺未见实质性病变。未见胸水及心包积液。肝脏体积未见增大，密度均匀，未见明确实质性病变。肝内外胆管未见扩张。肝门区未见异常。门脉未见充盈缺损。胆囊壁未见增厚，内未见异常密度灶。脾脏、胰腺未见增大，密度均匀。双肾未见增大，未见实质性病变。未见腹水。腹腔、腹膜后未见肿大淋巴结。鼻咽壁未见增厚，两侧咽隐窝清晰，两侧咽旁间隙未见狭窄。口咽、喉咽及喉部未见异常。两侧腮腺、颌下腺、甲状腺未见异常。两侧颈部未见明显肿大淋巴结。扫描范围诸骨未见明确破坏。

诊断意见：1.右乳癌术后，右乳内上象限结节，考虑转移。2.颈部及上腹部未见异常。

乳腺MR

影像表现：右乳癌保乳术后，右乳内上象限见一结节灶，大小约1.2x1.2X1.6cm，矢状位显示更清楚，边缘欠光滑，后缘与胸大肌粘连，分界欠清。病灶T1WI等低信号，T2WI高信号，DWI高信号，ADC值降低，增强扫描背景腺体少量-中量强化，病灶边缘强化：动态增强早期造影剂快速流入，延迟期局部是廓清型曲线，最快达峰时间60s。

左乳未见明确异常信号灶，乳头未见凹陷，皮肤未见增厚，乳后间隙清晰。

双侧腋窝、内乳区未见明显肿大淋巴结。

两侧胸壁软组织未见异常信号灶，两侧胸腔未见积液。

诊断意见：1.右乳内上象限结节灶，考虑转移瘤可能：BI-RADS 5类。2.双侧乳腺腺体增生。

2022-12-26病理学检查

检查手段：局麻下行右乳肿物B超引导下穿刺活检术

诊断意见：原病理诊断(2228022):(右乳肿物穿刺活检)组织慢性炎伴少许退变、异型细胞，不除外肿瘤复发，须待免疫组化协诊。

免疫组化：GATA3(+)、GCDFP15(-)、CK(+)、AR(-)、ER(-)、PR(-)、HER2(-)、Ki67(约70%+)。

组化结果：HE形态结合免疫组化结果支持:(右乳肿物穿刺活检)浸润性癌，结合病史符合乳腺癌复发，浸润灶最大径约0.3cm，组织小，具体分型及分级建议待大体协诊。

院际MDT

MDT议题

提出人：汕头大学医学院附属肿瘤医院-乳腺肿瘤内科-方煜彤

议题：拟行右乳癌改良根治术+背阔肌肌皮瓣乳房重建术，讨论治疗方案

MDT团队意见：中山大学孙逸仙纪念医院乳腺外科 苏逢锡：  

患者做了腋窝淋巴结清扫术，术前未穿刺，B超显示有淋巴结0.4，很小。从外科角度来看，复发很正常，国际上保乳术的一年复发率在1%，但很多中心包括我们是0.5%，一部分人在2年内复发。

患者为年轻的三阴性乳腺癌，复发率稍高，但治疗很充足，化疗、放疗都用了，复发时间仍短，说明复发风险高。可能原因有：

1.肿瘤比较大，行保乳术无法让肿瘤绝对干净，研究表明约40%的术后患者乳房内仍有肿瘤细胞。患者的肿瘤负荷没有降到可以用辅助治疗（化疗、放疗、靶向治疗等）能控制的程度。

2.手术边缘取得不够，只取得了局部阴性切缘，或者病理科误判为阴性，建议重新看当年手术的边缘。

3.即使切干净了，仍会有复发可能，虽然没看到镜下切口情况，但此次病灶在切口上端。

关于保乳后复发选择保乳还是切乳，国际上有不同意见，但多数人选择直接切乳。有证据和经验证明保乳后是否放疗无区别。没有明确规定是否需做淋巴结清扫，建议继续做前哨淋巴结活检，如前哨淋巴结活检阴性，可以考虑不清腋窝，但淋巴结活检成功率可能只有60%，成功率不一定很高。

不能仅靠B超就确认N1，B超0.4大小的淋巴结是转移的可能性很小，需结合影像形态、临床触摸等判断。以往B超质量不高时，只要能检出淋巴结，无论大小都报肿大，但现在的B超功能比较强，能检测到的通常不是转移的，但也有转移可能，需要仔细甄别。

复发包括局部复发，区域复发，远处转移复发，三阴本身复发率比较高，患者只有局部复发，且多项检查证明重要器官正常，所以术后重点仍要放在内科治疗上。
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤内科 丁林潇潇：

患者30多岁，是很年轻的三阴性乳腺患者，初始分期比较早，为T2N0M0，Ki-67偏高。个人认为患者术后复发、再发的可能性比较大。

1.建议先检测BRCA基因突变确认是否存在胚系突变，因为是年轻女性，除了对侧，同侧乳腺癌的发病风险也很大。同时需了解患者肿瘤家族史，辅助判断患者是否有突变的可能。

2.患者术后虽是局部复发，但仍需进行全身的强化治疗。再次手术之后的治疗方案可参考含铂的化疗方案。

3.根据BRCA基因突变结果，如果有突变可直接选择PARP抑制剂，如无则仍选择含铂方案的化疗。后续根据结果再定。

4.该病例如果有条件，建议行NGS及ctDNA检测，明确复发灶基因突变情况、指导用药，并定期追踪ctDNA情况。
汕头大学医学院附属肿瘤医院乳腺中心 吴俊东：

术后要根据患者病理做BRCA基因检测，或者再加做CPS评估。患者是局部复发，三阴根治术的局部复发有全身治疗案例，所以术后做根治性全身治疗是对的。

MDT结论

后续治疗方案：了解患者肿瘤家族史，检测BRCA基因突变，含铂方案做全身治疗，有突变可加用PARP抑制剂，行NGS及ctDNA检测。

用药建议：TCb方案

未完待续

指南时间

肿瘤医学论坛

诊断是右乳浸润性、三阴性癌复发（cT1N1M0，IIA期）。

——CSCO乳腺癌诊疗指南2022

本病例来源于乳腺iMDT云学苑，仅供分享交流，禁止任何形式的转载和商用。

编辑：周天苗