前列腺癌筛查

在全球范围内，前列腺癌是112个国家最常诊断的癌症，也是48个国家癌症死亡的主要原因。 [1]  它是全球男性癌症相关死亡的第五大原因，每年有 1，414，000 例新诊断病例和 375，304 例死亡。 [2]  

根据美国癌症协会的数据，前列腺癌是美国男性癌症相关死亡的第二大原因，估计 268，490 年约有 34 例新病例和 500，2022 例年死亡人数。美国国家癌症研究所的数据显示，美国男性平均一生中被诊断出患有前列腺癌的风险为11%（发病率随着年龄的增长而增加），死于前列腺癌的总体风险为2.5%（每1人中有41人）。

前列腺癌导致的中位死亡年龄为80岁，75%的前列腺癌特异性死亡发生在75岁以上的人群中。死于前列腺癌的终生风险也因不同种族而异，非洲裔美国男性的风险最高，为4.2%。

作为男性中最常见的癌症，确实引起了对筛查的担忧;然而，大多数病例生长缓慢，可能永远不会在临床上变得明显。数据表明，许多男性在癌症进展之前死于其他原因，因此常规筛查有些争议。 [3]  

关注的问题

前列腺特异性抗原 （PSA）

前列腺特异性抗原是由前列腺分泌上皮和精囊分泌的一种糖蛋白酶，是精浆中含量最高的蛋白质。PSA的功能是随着时间的推移将精液中发现的大蛋白质化学缩短成更小的分子。此功能的结果是降低粘度，从而提高精子活力并最终促进生育能力。 [4]

少量通常会泄漏到血液中。如果发生任何创伤，前列腺疾病或任何破坏腺体微结构的病症，PSA会以增加的速度扩散到细胞外空间。细胞外PSA被淋巴管排出并进入血液，提高其血清水平。恶性细胞在每个细胞基础上产生的PSA的实际量小于正常或良性增生性前列腺细胞。PSA水平在前列腺的恶性和良性疾病中升高，如良性前列腺增生，前列腺炎症或感染（前列腺炎），会阴创伤以及射精或性活动。

长期以来，PSA水平升高与前列腺恶性肿瘤有关，尽管高滴度并非前列腺癌所特有的。 [5]  事实上，大多数 PSA 水平升高的男性不会患前列腺癌，因为 PSA 升高是恶性肿瘤的敏感但不是非常特异的标志物。相反，正常的PSA值并不能排除前列腺癌。

尽管PSA明显缺乏特异性，但它仍然是早期发现前列腺癌的最广泛使用的筛查测试。PSA的正常值通常被认为是小于或等于4ng / ml。然而，血清 PSA 水平随着年龄的增长而升高，而老年男性的 PSA 水平上升得更快。因此，已经定义了各种年龄特异性范围，试图减少老年人组对不太晚期肿瘤的检测，并增加对年轻年龄组潜在可治愈肿瘤的检测。这些特定年龄的范围如下： [6]

40至49岁：0至2.5ng / ml

50至59岁：0至3.5ng / ml

60至69岁：0至4.5ng/ml

70至79岁：0至6.5ng / ml

除了年龄，研究表明，某些药物也会影响（降低）PSA水平的值。其中一些是他汀类药物、噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药，尤其是 5-α-还原酶抑制剂。 [7]  5-α-还原酶药物通常会在使用六个月后将 PSA 水平降低 50%. [8]  因此，当患者服用这些药物时，PSA 水平的任何升高都应该引起对前列腺癌的怀疑。对于使用 5-α 还原酶抑制剂 <> 个月或更长时间的患者，应加倍使用数值以补偿药物的预期 PSA 降低效果。在开始这些药物之前，还应对患者进行前列腺癌筛查。

对于大多数符合 PSA 检测条件的患者，建议每年进行一次筛查试验。非非洲血统、40 岁且初始 PSA <1 ng/mL 的患者和 2 岁时 PSA <60 ng/mL 的患者被认为风险较低，建议筛查间隔为每两年一次。[ 9 ][ 10][11]

除 PSA 外，直肠指检 （DRE） 也用于辅助筛查，但单独使用时的敏感性和特异性较低。直肠指检检查前列腺的稠度、大小和质地。直肠指检异常可能提示结节、硬结、组织稠度改变或前列腺不对称。单独进行直肠指检，特别是在初级保健机构中使用时，敏感性和特异性低于60%，很可能是由于缺乏经验和培训不足，这就是为什么不建议DRE在没有PSA检测的情况下筛查前列腺癌。 [注12]  

PSA测试 [ 13][14]

PSA筛查的缺点

对于绝大多数患者，至少在初始诊断后的前十年内，总生存期没有改变。

大多数活检患者（约 70%-75%）无癌症体征。

由于绝大多数活检结果为阴性，因此可以认为它们是“不必要的”，并且只会导致患者焦虑、不适、医疗费用增加和可能的并发症（前列腺炎、尿路感染和出血）。

低危疾病患者最终可能会被过度治疗。

筛查倾向于发现风险较低、生长较慢的癌症，并倾向于忽略最具攻击性、生长速度更快的恶性肿瘤。

低风险、低级别前列腺癌的发现，最终不会影响生存，可能会引起患者的大量焦虑。

那些没有进行广泛PSA测试但通常拥有良好医疗保健系统的外国注意到，与美国进行广泛的PSA筛查相比，前列腺癌特异性死亡率也有类似的降低。

大规模研究表明，筛查几乎没有生存获益。

在一项研究中，PSA检测每1名接受十多年筛查的男性中就有000例前列腺癌相关死亡。   [注15]

另一项研究表明，PSA筛查可能有助于预防每1名接受检测的男性中有三例转移。   [000]    

最后，目前大多数筛查试验显示总死亡率没有显著变化。   [注16]

大规模的PIVOT试验（前列腺癌干预与观察试验），欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）研究以及其他几项研究显示，早期前列腺癌治疗没有益处，这使得筛查变得没有必要。

PSA筛查的优势

前列腺癌仍然是男性癌症死亡的第二大原因，全球发病率正在增加。

不可否认，PSA筛查发现的前列腺癌比无所事事和等待无法治愈的转移性疾病并发症更多。

仅仅因为PSA测试不完美，就没有理由放弃它。

PSA仍然是前列腺癌的一种非常敏感且廉价但非特异性的测试。

停止PSA筛查不会降低前列腺癌的死亡率或发病率。

由于主动监测、MRI 检测、MRI-TRUS 融合活检以及现在的基因组检测的出现，前列腺癌的过度治疗已大大减少。

2012年USPSTF报告建议取消常规PSA筛查。这导致前列腺癌诊断显着下降（30%），而晚期疾病增加。

监测、流行病学和最终结果 （SEER） 计划数据显示，自 2012 年 USPSTF 建议发布后，转移性前列腺癌检测的总体显着增加。   [注17]    

大多数表明PSA筛查缺乏任何生存获益的研究已被证明存在显着的统计错误，使用了受污染的数据，使用了不良的方法，或显示出明显的选择偏倚。

将筛查的PSA与未筛查的人群进行了至少十年的比较，这些研究一致表明，在筛查组中具有明显的50%的癌症特异性生存优势。

根据美国国立卫生研究院的数据，自从PSA检测在美国广泛使用（1992年）以来，前列腺癌特异性死亡率下降了44%以上。

其他没有进行广泛PSA测试的国家报告说，同期前列腺癌特异性死亡率的下降幅度明显较小。（通常约为美国税率的一半。

PSA检测在瑞典很少，瑞典拥有现代化的卫生系统，但前列腺癌特异性死亡率是美国的两倍多。（甚至高于肺癌！

斯堪的纳维亚的长期研究证明了前列腺癌的确定性治愈疗法的价值，尽管这可能在十年或更长时间内都不会得到重视。

如果暂停所有PSA筛查，美国国立卫生研究院估计，十年后，美国每年将有25，000至30，000名男性死于前列腺癌，否则这些前列腺癌本可以治愈。

目前，所有新的前列腺癌病例中只有9%涉及晚期疾病，而在引入PSA检测之前为32%，减少了72%。

自引入PSA检测以来，转移性前列腺癌的初始检测率降低了80%。（现在为4%，而PSA之前为21%。除了PSA筛查外，没有其他合理的解释。

许多新的诊断辅助工具和治疗方案现在具有更低的成本，最小的副作用和改善的结果。如果没有合理的PSA筛查，这些新的微创疗法是无用的，因为疾病表现会太先进。

前列腺癌筛查专家建议

关于何时以及谁筛查前列腺癌有不同的建议 - 所有这些措施都将血清前列腺特异性抗原（PSA）检测作为主要的初始筛查工具。除了细微的差异外，所有这些建议的主要重点是帮助患者在仔细审查益处和潜在风险后，就是否接受筛查做出明智的决定，并在此过程中考虑患者的价值观、年龄、一般健康状况、合并症和偏好。

美国家庭医生学会 （AAFP）

建议不要常规进行 PSA 筛查。

考虑定期接受 PSA 检测的 55 至 69 岁男性应沉迷于有关筛查风险和益处的合作决策。

它建议不要在男性中筛查前列腺癌 70+ 岁。   [注18]

美国癌症协会

预期寿命少于 10 年的无症状男性在做出明智决定之前必须获得与前列腺癌筛查相关的风险、益处和不确定性的信息。

平均风险男性应从 50 岁开始接受此信息。

高危男性（例如，有前列腺癌家族史的人，特别是65岁之前诊断出的一级亲属或黑人男性）应在50岁之前收到此信息[   19]。

美国泌尿外科协会

建议不要对 40 岁以下的男性进行 PSA 筛查。

不建议对 40 至 54 岁平均风险的男性进行常规 PSA 筛查（对于 55 岁以下高风险人群，筛查决定以个人为基础）。

对于 55 至 69 岁的男性，接受筛查的决定必须包括权衡风险与益处。因此，在这个年龄组中，必须考虑到患者的价值观和偏好，共同做出决策。

对于与提供者做出共同决定并同意继续的男性，常规筛查间隔必须为 2 年或更长时间，以减少筛查的危害。

它建议不要对+70岁的男性或任何预期寿命少于10至15年的男性进行PSA筛查。   [注二]

加拿大预防保健工作队

建议不要进行基于PSA的前列腺癌筛查。   [注21]

欧洲泌尿外科协会 （EAU）

考虑进行PSA检测的男性的预期寿命应至少为10至15年，并就潜在的风险和益处进行咨询。

低风险男性（阴性家族史、1 岁时 PSA <40 ng/mL 或 2 岁时 <60 ng/mL）可每两年安全筛查一次。

平均风险男性应考虑从 50 岁开始筛查。

风险较高的男性（非洲血统、前列腺癌家族史）应在 45 岁时开始筛查。

已知有BRCA2突变的男性应从40岁开始筛查。

美国预防服务工作组 （USPSTF）

在 55 至 69 岁的男性中，在医生和患者就此类筛查的风险、益处和局限性进行彻底的前期讨论后，应根据患者的价值观和价值观偏好，做出定期 PSA 筛查的决定。   [1]

他们建议不要对70岁及以上的男性进行常规PSA筛查，因为从统计学上讲，治疗提供的生存获益很小，这不会超过大多数男性的显着治疗副作用和发病率。   [1]    

遵循哪个准则？

由于没有单一的共识指南，每个医生都必须决定遵循哪种方案。需要考虑的一些事实： [13]

建议和良好做法是与推荐年龄组 45 至 75 岁的每位男性患者就 PSA 筛查的利弊进行有意义、坦率和有据可查的讨论。

对不太可能接受任何治疗的患者进行筛查是不合理的，即使发现了可治疗的癌症。

对 75 岁以上或根据年龄或合并症的合理预期寿命为 <10 岁的男性进行筛查是不合理的。

如果患者在对风险和益处进行全面审查后要求进行 PSA 检测，即使适应症有问题，通常也最好进行检查。

小型、局部、中度侵袭性（格里森4号）未经治疗的前列腺癌通常需要至少十年才能出现症状，可能转移，并对患者有潜在危害。这就是为什么对PSA筛查有年龄限制的原因。

根据社会保障局的数据，健康状况合理的典型 70 岁美国男性的平均预期寿命为 14 岁零三个月。

在75岁时，平均预期寿命仍然在11岁左右。

前列腺癌在50岁以下的个体中相对罕见，因为它仅占所有此类恶性肿瘤的1%至3%，但在发生时往往具有侵袭性。

综上所述，这些事实表明，建议对从45岁到75岁之间健康状况良好的知情，选定的个人进行PSA筛查是合理的。

鼓励对高危人群进行更早的筛查（40 至 45 岁）是合理的：

非洲裔男子

有前列腺癌家族史的男性

有多种癌症家族史的男性

具有已知高风险基因组突变（BRCA1，BRCA2）的男性

其他辅助筛查测试的作用  [13]

游离和总 PSA：如果总 PSA 为 <10 ng/mL，则游离 % PSA 低可能提示癌症。血清中游离PSA的百分比越高，估计的癌症风险就越低。这因年龄而异，但一般来说，如果游离%PSA为<50%，则癌症风险约为10%，而如果游离%PSA为>10%，则恶性肿瘤的风险将为<25%。

PSA密度：这是指以ng / mL为单位的总PSA的计算值除以前列腺体积（以cc为单位）。前列腺的体积可以通过MRI或超声波客观地确定。计算公式为：前列腺体积 = 宽度 x 长度 x 高度 x 0.52。值 >0.15 被认为是前列腺癌的可疑值。 [注二]  

经直肠超声可用于测量前列腺体积，有助于进行前列腺活检。不幸的是，它不能可靠地区分恶性前列腺组织和良性，因此不能单独用于诊断。

何时进行活检

在共同决策后，当患者的合理预期寿命（基于年龄和合并症）至少十年且有两个异常的PSA值（超过正常年龄特异性范围加上以下任何一项）时，通常需要/证明活检是合理的： [13]

一年内 PSA 增加 >0.75 纳克/毫升

PSA一年内增长>25%

DRE 上可触及的异常提示癌症

已知的高风险种系突变，例如 BRCA2

前列腺癌家族史，尤其是从年轻时开始或导致死亡

多种癌症家族史，尤其是从年轻时开始

非洲人后裔

对于一些老年男性或有其他合并症且 PSA 水平升高的患者，当患者的偏好与不太积极的进一步管理方法一致时，不进行活检可能是合适的决定。即使发现癌症也不会接受任何治疗的患者不是PSA检测的合适人选，即使他们符合其他标准。

前列腺的 MRI 成像可以可靠地指示前列腺中的高风险或可疑区域，以进行聚焦活检。然而，MRI昂贵，需要时间，并且不被视为筛查测试。虽然有用，但它不是确定的或绝对的。 [注二三]

也可以进行生物测定测试。这些血液和/或尿液测试（如前列腺健康指数（PHI），4K评分，PCA3，SelectMDx和EPI外泌体测试）对于决定进行活检非常有用。 [24]  它们主要用于识别患严重癌症风险低的患者，以便他们可以安全地避免活检。这些测试的设计为阴性预测值为 90% 或更高。如果检测结果为阴性，则可以安全地避免活检。（请参阅我们关于前列腺癌的配套StatPearls参考文章。 [注13]

尽管1992年PSA筛查的广泛普及确实导致检测到的前列腺癌数量增加，死亡率降低44%，但计算表明，筛查并不能改善质量调整生命年（QALYs），即使死亡率总体降低。 [25]  对于前列腺癌筛查，过度诊断的可能性很高。过度诊断意味着筛查在患者一生中临床上不明显的疾病。在因其他原因死亡的男性尸检中发现前列腺癌的患病率高于人群中前列腺癌的终生发病率。

据估计，23%至50%的前列腺癌被过度诊断。[26][ 27][ 28] 许多筛查检测到的PCa可能患有早期低度癌症，这可能不会在患者的一生中引起任何临床问题。但这种初步筛查可能导致患者接受进一步的确认性检查和可能不必要的积极治疗。仅仅是癌症的诊断，无论多么无害，都会给患者带来焦虑和癌症相关心理效应的显著不良反应。

有人认为，只要采取预防措施避免治疗不会受益的患者，过度诊断就不是一个真正的问题。一些初始低期、低级别前列腺恶性肿瘤的患者将进展为需要治疗的更高阶段或级别癌症。如果没有初步筛查和适当的随访检查，这些患者将无法识别。

缺乏关于前列腺癌筛查的合理共识指南导致来自不同来源和专业协会的多项建议，导致对这个问题的更大混乱。

临床意义

筛查的目标是通过早期发现可以成功治疗的局部高风险癌症来降低前列腺癌特异性发病率和死亡率。筛查已被证明有可能降低某些男性死于前列腺癌的机会。 [1]  随机对照试验的研究表明，在 55 至 69 岁的男性中，每 1，000 名筛查的男性筛查超过十年时，基于 PSA 的筛查可以预防一次前列腺癌相关死亡。 [15]  筛查计划可以预防每 3，1 名接受筛查的男性中 000 例转移性 PCA。 [1]  目前一些筛查试验的结果表明，全因死亡率没有降低。 [注16]  

其他研究驳斥了这些发现，这些发现表明，PSA筛查人群的前列腺癌特异性死亡率持续降低50%，持续了十年或更长时间。[ 13 ] [29]

护理、专职医疗和跨专业团队干预

为了提高前列腺癌筛查结果，一个由受过专业培训的护士、全科医生、医师助理、泌尿科医生和肿瘤学家组成的跨专业团队必须协调处理各种问题，这些问题在处理前列腺癌筛查结果的不确定性方面继续挑战他们。其中一些包括：

对单一、升高的 PSA 水平进行个体化评估

使用其他检查作为PSA的补充，以提高诊断和预后的准确性

关于何时以及如何在每个评估阶段使用新可用的基因组和生物测定测试的各种不确定性

目前关于前列腺癌筛查的争议

不同专业组织对前列腺癌筛查的建议指南相互冲突

通过熟悉有关前列腺癌筛查的新建议和信息，以及跨学科团队成员之间的有效合作和沟通，可以实现这一结果。跨专业团队可以通过共享沟通和护理协调对每位患者进行个性化评估。专科护理护士必须与团队合作，协调护理并协助教育患者。[级别 5]

护理、专职医疗和跨专业团队监控

关于前列腺癌筛查的主要问题之一是过度诊断，这可能导致对低级别前列腺癌的过度治疗，通过增加与治疗相关的副作用和心理伤害来降低患者的生活质量，而实际上，癌症不会造成任何临床伤害。这一结果可以通过更多地利用对低级别前列腺癌的主动监测（监测）来克服。

主动监测是一种管理策略，其中一组选定的低级别癌症患者受到密切监测并在整个病程中随访，期望仅在癌症进展或进展时才进行干预。 [30]  这种方法导致避免此类患者与治疗相关的副作用。只有约25%的主动监测患者进展并需要进一步治疗，这意味着75%的患者可以安全地避免确定性治疗及其并发症。这种监测只能通过跨学科团队成员之间的累积努力和护理协调来实现。