文献查阅丨术中透视图像评估腰椎不稳

退变性腰椎滑脱

退变性腰椎滑脱是否需要进行腰椎融合手术的的一个主要因素是受影响的腰椎节段是否存在腰椎不稳。目前，临床上普遍采用传统的立位屈伸片诊断腰椎不稳。

腰椎不稳被定义为立位屈伸位片腰椎滑移差值≥3.5 mm和角度变化≥11°。然而，对于退变性腰椎滑脱，屈伸运动，特别是伸展可能会诱发腰部疼痛，从而限制腰椎活动度，忽略潜在的腰椎不稳。侧卧位和仰卧位可减少肌肉收缩和僵硬，增加椎间滑移。麻醉无痛以及肌肉放松后，术中仰卧位和俯卧位透视图可能最可靠描述椎间滑移程度。

文章通过比较立位侧位，立位屈伸位，仰卧CT扫描，以及术中麻醉后仰卧和俯卧的腰椎透视图之间L4-5节段椎间滑移和角度变化。以进一步识别不符合立位屈伸位X线片诊断的腰椎不稳。

影像学评估

获得立位侧位，立位屈伸位，仰卧CT，以及术中麻醉后仰卧和俯卧的腰椎透视图用以影像学评估。平移测量为L4后缘相对于L5后缘的滑移，角度测量为L4下终板与L5上终板之间的夹角。屈曲时的滑移减去伸展时的滑移≥3.5 mm或屈曲时的角度减去伸展时的角度≥11°定义为“最初腰椎不稳”（图1）。

图1：屈伸位X线片诊断腰椎不稳

随后比较不同两组图像之间的平移和角度的差值，记录绝对值：直立屈曲减去直立伸展；CT仰卧减去立位侧位图（图2）；术中仰卧侧位图减立位侧位图；术中仰卧侧位图减术中俯卧侧位图（图3）。

图2：屈位X线片比较CT诊断为腰椎不稳

图3：屈曲伸位X线片比较术中透视图诊断为腰椎不稳

结果

纳入该研究病例240例（具有立位侧位、屈曲和伸展X线片、CT扫描），229例有术中仰卧位透视图，209例有俯卧位透视图。

根据立位侧位X线片，79%的患者≥平移3.5 mm，17%的患者≥角度为11°。

比较了成对的图像以诊断腰椎不稳定。15例(6%)符合“最初腰椎不稳”定义。

在其余225例中，84例(37%)被重新归类为腰椎不稳，其中21例基于CT扫描和立位侧位X线片，63例根据立位侧位X线片和术中透视被重新诊断为腰椎不稳。

在63例中，27例基于一对以上的图像诊断为腰椎不稳。37例侧位减术中仰卧位透视，40例侧位和减术中俯卧位透视，13例术中俯卧位和术中仰卧位透视分别被重新定义为腰椎不稳。

在多次比较成对的图像后，总共有99例(41%)诊断为腰椎不稳。

结论

屈伸X线片低估了退变性腰椎滑脱椎间滑移的动态范围，因此不应仅仅依靠屈伸X线片来诊断腰椎不稳。这对手术治疗合并腰椎不稳的退变型腰椎滑脱术前计划有一定的意义。

来源：脊柱鉴查

作者：西北大学附属医院 西安市第三医院 康坤龙 江伟

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