脑膜瘤手术、放疗、化疗该如何选择？

脑膜瘤不要轻易动手术？

脑膜瘤是最常见的颅内肿瘤。然而，只有很少的对照临床试验被用来指导临床决策，导致各国和各中心的管理方法各不相同。然而，分子遗传学和临床试验结果的最新进展有助于完善脑膜瘤的诊断和治疗方法。因此，欧洲神经肿瘤协会(EANO)更新了其对脑膜瘤诊断和治疗的建议。脑膜瘤的临时诊断通常是通过神经成像，主要是磁共振成像。这种临时诊断可能是偶然做出的。因此，很大比例的脑膜瘤，特别是无症状或老年或两者兼有的患者，可以通过观察和扫描策略来处理。根据世卫组织分类，最终诊断需要对组织进行外科手术干预，通常的目的是进行总切除。包括基因面板测序和基因组甲基化谱在内的分子谱的作用正在显现。包括受累硬脊膜在内的全切除通常是治愈的。如果关键结构的大小或附近允许，需要治疗的不能手术的或复发的肿瘤可以用放射外科治疗，或用分次放射治疗(RT)治疗。手术和放射外科或分次放射治疗相结合的治疗概念越来越多地被使用，尽管对各种放射治疗方法的时机、类型和剂量仍有争议。靶向生长抑素受体的放射性核素治疗是一种实验性方法，全身药物治疗的所有方法也是如此。使用贝伐单抗或靶向血管内皮生长因子受体的多激酶抑制剂已经获得了最好的药物治疗结果，尽管效果有限，但是还没有定义系统治疗的标准。

观察

由于神经影像的广泛应用，偶发脑膜瘤的数量增加了。普通人群中0.9%至1.0%的人在脑部MRI上出现偶发脑膜瘤。进行了一项为期5年的前瞻性研究，以确定偶发脑膜瘤肿瘤生长的危险因素。尽管48例(75%)肿瘤体积增加了15%或更多，但在5年的随访研究期间，64例偶发脑膜瘤患者中无一例出现肿瘤相关症状。然而，超过60%的肿瘤显示出自限性生长模式，这表明无症状肿瘤可以通过连续成像安全地处理，直到持续的放射性或有症状的生长。Lee等人报道了一系列从1997年到2013年未接受治疗的232名患者。59个肿瘤(25.4%)显示快速生长。肿瘤大小(每厘米的优势比31.07,P=.000)，没有钙化(优势比为3.87，P=.004)，瘤周水肿(优势比2.74，P=.025)，以及在T2加权MRI上的高信号或等信号(比值比3.76，P=.049)是肿瘤生长速度的预测因子。56作者提出了一种加权评分系统，可以预测未经治疗的脑膜瘤患者肿瘤快速生长的具体概率。对每个偶发脑膜瘤患者进行长期随访的要求是有争议的。Islim等人开发了一个预后模型，对偶发无症状脑膜瘤患者进行个性化监测。通过结合关于患者年龄、表现状态、合并症和MRI特征(脑膜瘤高信号、瘤周水肿、邻近神经血管结构、大小)的数据，将患者分类为生长和进展的低、中或高风险，并且可以制定个体化监测策略，并且可以免费获得计算器。Moreau等人开发了一种方法和一种实用的应用程序，用于辅助脑膜瘤的诊断和预后。目前，一致建议对疑似脑膜瘤或世卫组织1级脑膜瘤进行5年的年度MRI扫描。此后，间隔可以加倍(良好实践点)。 　　

外科手术

大多数有症状或正在扩大的脑膜瘤的主要治疗方法是手术。没有比较脑膜瘤手术和其他疗法的随机试验。手术作为单一疗法的有效性证据来自机构病例系列，这些病例系列确定了切除范围(EOR)是一个重要的预后因素。这通常仍然使用辛普森分类法进行分类。然而，在临床试验中，EOR通常被定义为全切除(即无残留实体瘤)或次全切除。这一定义已被研究机构采用，如欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)和放射治疗肿瘤学小组(RTOG)。

脑膜瘤手术的基本原则是最大限度地安全切除，低发病率和保留神经功能。虽然目标是全切(所有涉及硬脑膜和骨)，但EOR取决于肿瘤的位置、密度、大小、邻近或涉及关键的神经血管结构。尽管EOR是唯一可改变的复发风险因素，但努力达到全切除不应以牺牲神经或认知功能为代价。当无法进行全切除时，应进行有计划的次全切除以保留神经功能。然后可以监测残留的脑膜瘤，或者用术后适形分割放疗或立体定向放射外科(SRS)进行治疗。

成功的手术实现了两个目标——缓解神经症状和肿块效应，并提供用于诊断的组织。手术前应与患者充分讨论手术风险，包括特定部位的风险和更普遍的风险，如癫痫发作和脑积水。仔细的术前计划，注意神经血管解剖，将最大限度地提高手术成功率，降低发病率。必须特别注意神经认知障碍，这可能存在于高比例的患者中。可能通过手术缓解。另一方面，术后神经认知障碍是一个显著的手术风险。

应该常规使用图像引导，并允许将多个数据集整合到手术计划中，包括骨内脑膜瘤的DOTATATE PET成像。术中成像可用于新兴方法，如适应性混合手术，以有意留下小体积残余脑膜瘤，可通过术后SRS治疗。术中神经生理监测，如面神经和脑干诱发电位，可能有助于减少神经功能缺损。已经对微创和内窥镜技术的使用进行了评估。一般来说，这些方法在处理前颅底肿瘤中的优势不能被显示出来，使得开颅手术成为切除这些肿瘤的有效选择。 脊膜瘤比颅内脑膜瘤罕见得多，然而，同样的外科原则也适用。大多数数据支持即使在老年患者中也要进行全切除的策略。由于复发率在1.3%到14.7%之间，机构病例系列支持争取全切除的策略。决定对脊膜瘤进行手术，而不是观察，应该权衡肿瘤切除的益处和手术风险。

放射外科学

SRS已被确立为老年或重症患者小肿瘤明确病例中手术的替代疗法。SRS后直径3 cm或更小的小型颅内脑膜瘤的局部控制与Simpson级切除相当。

两个回顾性系列研究发现，SRS或低分割放疗后肿瘤大小的缩小可预测5年和10年后的长期肿瘤控制。使用13 Gy以上的剂量，10年无复发生存率分别为93.4%和95.7%。

颅神经功能是颅底脑膜瘤治疗中的一个主要问题。因此，使用次全手术和SRS的联合治疗的概念被越来越多地使用。对150例接受不同部位颅底脑膜瘤切除术和SRS的患者进行了基于注册的分析，研究了颅神经的结果。19%的患者在SRS后颅神经功能得到改善，10%的患者在SRS后10年出现恶化。恶化率随时间增加，1年后为3.5%，3年后为5.5%，5年后为7%。

在高精度放射领域，分次放射外科的概念在过去几年中已经发展，目的是保护具有大肿瘤体积的患者的脑神经功能。图像引导的无框架技术实现了具有立体定向精度的多次手术。在几项研究中，该原理已经用于颅底脑膜瘤，尤其是视周肿瘤。通常采用2-5次分割，每次分割剂量为4-10戈瑞，总剂量为18-25戈瑞。使用3个中心的汇总数据对分次立体定向放射治疗(中值33次)和基于射波刀的低分割放射手术(中值5次)进行了比较，结果显示在局部控制和毒性方面没有差异，这使得短期低分割放射手术成为一种方便的选择。

枕骨大孔区脑膜瘤巴教授成功案例分享

病情回顾：50多岁的Belle颈部疼痛持续一年多了，一直以为是得了颈椎病，可是进行颈部按摩以及针灸治疗都不见好转。更不幸的是，有一天晚上，她开始出现走路困难、双脚抬不起来的乏力感，还差点摔倒在地,就医检查核磁提示为枕骨大孔脑膜瘤。然而由于病变位置深在，临近脑干、颈髓、椎动脉、后组颅神经等重要组织、血管、神经结构，是生命中枢所在，血供非常丰富，术前可能造成呼吸心跳停止，任何一个微小的闪失都有可能使患者非死即残。

治疗过程：在病友推荐下她找到INC世界神经外科顾问团WANG成员、世界神经外科联合会WFNS主席巴特朗菲教授，通过INC远程咨询巴教授后，得知可以随时安排入院为其进行安全全切手术。

术中巴教授采取了左侧卧位远外侧入路全切肿瘤，术中并对脑干和脊髓进行了精心保护。

手术切口及手术时病人的位置

术后CT和MR，显示肿瘤及其被肿瘤侵犯的骨质都切除，肿瘤全切，Simpson一级切除。

术后Belle没有新发神经功能缺损，在术后第二天开始肢体活动，进行康复。虽然仍有轻微的颈部疼痛，但是康复期后就好转、消失了，没有出现严重的手术并发症，也没有任何后遗症会影响到未来的生活质量，特别是手术没有脑脊液漏出或脊柱不稳定。影像检查提示肿瘤已经全切，术后伤口愈合良好，无需行放化疗。