泌尿系感染后反应性关节炎

反应性关节炎是指肠道、泌尿系感染后出现的急性不对称性关节炎，主要表现为无菌性非化脓性关节炎。肠道、泌尿系感染常见病原包括沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、沙眼衣原体和大肠埃希菌等。

病例介绍 

患者年龄：18岁 

患者性别： 女

左膝关节疼痛和肿胀一周，并逐渐加重。否认关节外伤。期间出现发热、寒战和排尿困难。 

体温是37.7℃，心率90次/，血压是110/78 mmHg。左膝关节发热，活动范围缩小，有大量积液。全面的神经系统和皮肤检查没有发现任何异常。

尿常规显示白细胞酯酶为2+，无血尿。莱姆抗体检测为阴性。血液和尿液培养没有病原菌生长。

膝关节X光片显示有积液，但没有骨质异常。关节穿刺获得黄色液体，白细胞总数为52500个/mm，其中95%为中性粒细胞。滑膜液不含晶体，经革兰氏染色和培养证实无菌。

以下哪项诊断试验对该患者最合适？

A 类风湿因子

B 血尿酸

C 膝关节的MRI检查

D 抗核抗体检测

E 泌尿生殖器和生殖器外部位的淋病奈瑟菌PCR或培养

病例思考1

对于患有排尿困难、脓尿和急性单关节炎而滑液培养阴性的女性，最重要的检查是尿道和生殖器外部位的淋病奈瑟菌PCR或培养。

病例思考2

淋病奈瑟菌以两种方式引起关节炎。在第一种情况下，即播散性淋球菌感染，病原体通过血液传播，引起脓疱性或囊状脓疱性皮肤病变，以及腱鞘炎或关节炎，通常是无菌的。在第二种情况下，病原体引起真正的关节感染，表现为单关节或少关节的化脓性关节炎，通常没有其他症状或发现，尽管播散性感染的症状可能先于或与真正的关节感染并存；膝关节是最常受影响的关节。淋病菌很难培养；大约50%的病例血液和滑液培养是阴性的。

如果滑膜液培养阴性，应进行尿道和生殖器外部位的淋病奈瑟菌的PCR或培养。因为即使是这种类型的检测也是不完善的，用抗生素进行经验性治疗往往是合适的。淋球菌感染的症状常常在治疗后迅速改善。做衣原体检测是为了区分衣原体和淋球菌感染引发的反应性关节炎。

类风湿因子和抗核抗体检测在这种情况下不是重点。类风湿性关节炎和红斑狼疮是引起单关节炎的不寻常的原因，尽管这些疾病的病例可能以单关节炎为最初的表现。此外，本病例的临床表现不是类风湿性关节炎或红斑狼疮的典型表现，因此这些诊断的可能性较小。

膝关节MRI检查对评估非炎症性关节积液的病因很有用，但对诊断早期炎症性关节炎没有用。

血清尿酸检查是不合适的，因为考虑到滑液中没有晶体，痛风是不可能的。

2023-02-05

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