【麻海新知】围手术期管理中心贫血指南对麻醉科医师的启示

逾1/3拟行大手术的患者存在术前贫血，术中血液丢失或创伤可引起或加重贫血。贫血患者的术后结局通常较差，如伤口愈合不良、下床时间延迟及死亡风险增加。现有文献表明，贫血患者术后并发症的发生风险是非贫血患者的2至3倍。一个重要的认识是，贫血需被视为一种严重但可治疗的医学问题，而不能仅将其视为血红蛋白值异常。尽管输血是纠正围手术期贫血的重要手段，但许多文献报道输血与围手术期不良结局相关。其他改善贫血的措施包括口服或静脉输注铁剂，改善营养（含铁、维生素B12、叶酸）及予以促红细胞生成素治疗等。  

2022年9月，由英国皇家麻醉学院领导的跨机构、多学科协作的围手术期管理中心（The Centre for Perioperative Care, CPOC），就围手术期贫血发布管理指南。该指南以临床路径和可操作性为着眼点，系统阐述围手术期各类贫血的管理方案。近期，来自威尔士大学附属医院、曼彻斯特大学附属医院的三名学者，就该指南部分内容及对麻醉科医师的启示予以解读，刊登在2023年2月British Journal of Anaesthesia杂志上。  

1、贫血的定义及相关问题

贫血的定义及诊断标准，是治疗和干预的前提。WHO专家委员会在半世纪前定义了贫血，即成年男性血红蛋白（Hb）＜130g/L、非怀孕成年女性Hb＜120g/L。2017年，围手术期贫血和铁缺乏国际专家共识声明则如下建议，成年人（不论性别）血红蛋白＜130g/L即为贫血。CPOC贫血指南则使用了上述两种定义。（表1）  

表1 不同年龄段的贫血定义

女性通常体型较小，循环血容量较少，一旦发生术中出血，将更早达到输血阈值，而目前女性的贫血诊断标准（Hb＜120g/L）将进一步加剧这一风险。输血（即便仅输注1个单位）是围手术期并发症的独立风险因素。因此，当前成年女性的术前贫血诊断标准，使其术中输血相关不良结局和实际贫血相关不良结局的风险均增加。  

越来越多文献指出，成年女性Hb在120-129g/L时属于交界性贫血，与Hb≥130g/L相比不良结局风险更大。逾20%女性术前存在交界性贫血。一项纳入腹部大手术患者的队列研究提示，与Hb为130g/L相比，Hb为120g/L的女性患者住院时长延长50%；一项纳入心脏外科手术的观察性研究提示，存在交界性贫血的女性患者更可能接受输血，输血总量更多，住院时间更长。建议对贫血（Hb＜130g/L）、交界性贫血（Hb在120-129g/L）、非贫血性铁缺乏（Hb正常、铁蛋白＜50μg/L、转铁蛋白饱和度＜20%）进行持续优化。  

如采取持续优化的措施，所需解决的问题是：成年女性应采取哪一贫血诊断标准？在哪一阈值开始采取治疗？根据CPOC指南，不同专科手术的输血风险是决定采取何种贫血诊断标准的关键因素。例如，心脏手术的输血风险较高，女性较低的贫血诊断阈值与不良结局相关。因此，对拟行心脏手术的女性患者，建议在贫血临床管理路径中将130g/L作为贫血诊断标准。  

对其他专科手术，需要具体分析。输血风险较低时，将贫血定义为Hb＜130g/L的临床获益可能不高，甚至增加铁剂输注风险。建议需由各专科根据所在医院或团队的输血相关数据，采取较合理的阈值。总之，根据不同专科手术制定Hb目标值可能较合理。  

2、对麻醉及围手术期管理的意义

早期识别与优化：  

术前越早识别贫血，实施优化的可能性越大。临床应当采取早期识别和立即治疗的策略。在优化策略中，口服铁剂起效慢，常需3个月才能显著增加Hb水平，恢复铁存储的时间则更长。静脉铁剂可迅速补充铁，但Hb增加仍需一定时间。对继发于炎症或炎症合并铁缺乏者，推荐予以静脉铁剂和促红细胞生成素治疗。总之，为最大化优化Hb及患者结局，尽可能早地诊断贫血的意义重大，这是CPOC指南中的根本性原则。  

优化患者贫血管理需要多学科协作，而非仅是麻醉科关注的问题。理想状态下，当患者首次外科就诊时，即应行血常规明确Hb水平（图1）。外科会诊在确保每例患者均有Hb检查中十分重要。对麻醉科医师而言，应确保外科同事充分理解术前纠治贫血的重要性，且有可用的临床路径方案。一旦明确贫血，及早对贫血进行分类也很关键。CPOC指南推荐实施相关检查，包括铁含量、维生素B12和叶酸水平等（图2）。  

图1 CPOC指南中患者贫血的筛查和处置流程

共同决策：  

贫血一旦识别和分类，即应由高级医师及时地采取处置策略。在社区医院即刻开始口服铁剂或二级医疗机构制定贫血优化策略（图2）。理想情况下，应在贫血识别当日启动治疗。此外，麻醉术前评估门诊和外科会诊也有帮助。总之，应在患者、麻醉科医师、外科医师间形成早期共同决策。应讨论术前贫血优化时长、贫血风险及治疗策略。  

图2 贫血的分类和治疗策略

3、未来方向、新型疗法及存在不足  

尽管已意识到围手术期贫血管理的重要性，但尚存在部分待解决的问题。如静脉铁剂的治疗性益处、术后潜在应用及新型口服铁剂等。  

几乎所有探讨术前静脉铁剂的研究均表明，其可改善患者Hb水平，是否带来输注益处报道不一。对心脏手术而言，静脉输注铁剂的益处显著；PREVENT研究则显示，静脉输注铁剂对腹部大手术的益处不明显。这可能与纳入患者是否为铁缺乏性贫血有关。与慢性炎症致贫血相比，存在绝对铁缺乏的患者更可能获益于铁剂治疗。其次，铁剂治疗和手术的间隔长短不一，也对结局产生影响。PREVENT研究中，有相当比例的患者并非绝对铁缺乏，且铁剂治疗与开始手术的间隔仅约2周，从而使铁剂治疗的益处不够显著。  

在患者术后恢复阶段，铁剂治疗是否有益处也值的探索。POSTVenTT研究表明，腹部大手术后59%的患者存在贫血。与没有术后贫血的患者相比，术后贫血患者的30d内再入院率显著升高（7.4% vs 14%）。术后铁剂治疗可能有助于改善患者Hb恢复、功能储备并降低再入院率。  

在新型铁剂疗法上，Sucrosomialsup®（意大利）是一种可能改变当前贫血治疗的新药。作为一种新型口服铁剂，其通过细胞旁和跨细胞途径被吸收，避免了常规吸收途径，具有更高的铁生物利用度和更好的胃肠道耐受性。现有证据显示，其可改善心脏手术、非外科出血所致贫血等患者的Hb水平，但仍需进一步研究以确定其临床益处。  

未来研究应评估贫血、交界性贫血、非贫血性铁缺乏的连续性，以便于评估各自治疗的效应及益处。在CPOC指南将成年女性交界性贫血的治疗交由临床医师自行决定。  

4、小结

贫血在临床中较为常见，影响约30%拟行大手术的患者，应通过治疗努力使患者Hb正常。应建立有效的流程和机制，确保一旦诊断贫血，即应及早启动治疗，来改善患者结局。所有专科医师均应践行CPOC指南，并形成明确的临床路径。  

编译、校订：薄禄龙  

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原始文献：

Hawkins T, Agarwal S, Evans CR. Centre for Perioperative Care anaemia guideline: implications for anaesthesia. Br J Anaesth. 2023;130(2):115-119. doi: 10.1016/j.bja.2022.11.009.   

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