生殖器疣（尖锐湿疣）

生殖器疣（尖锐湿疣）是由某些类型的人瘤病毒（HPV）引起的性传播感染的临床表现。疣是生殖器HPV感染的公认症状。大约90%的感染HPV的暴露者不会发展生殖器疣。只有大约10%的感染者会传播病毒。HPV 6 型和 11 型引起生殖器疣。有超过100种不同类型的HPV病毒。HPV通过与感染者的直接皮肤接触传播，通常在性行为期间。虽然某些类型的HPV会导致宫颈癌和肛门癌，但这些病毒类型与引起生殖器疣的病毒类型不同。有可能同时感染不同类型的HPV。

病因学

HPV主要通过插入式性行为传播。虽然HPV也可以通过非插入式性活动传播，但不太常见。

关于避孕套对预防的影响，有相互矛盾的证据。

大约30%的生殖器疣会在最初出现后的四个月内消失。

大多数生殖器疣会在初始治疗完成后三个月内复发，即使正确遵循治疗。

复发率取决于患者的总体健康状况和免疫状态、既往 HPV 疫苗接种、特定 HPV 毒株、接种次数（与受感染伴侣的性行为频率）、避孕套的使用和病毒载量。

吸烟会增加患生殖器疣的风险。

大约四分之三的未受影响的疣患者伴侣在接触后八个月内发展为疣。

虽然90%的HPV感染在感染后两年内被清除，但潜伏期是可能发生的，第一次发生或复发发生在几个月甚至几年后。

潜伏性HPV是可传播的，如果一个人与受感染的伴侣发生无保护的性行为，他们有70%的机会被感染。

在先前感染HPV的个体中，新疣的出现可能来自新的暴露或复发。

肛门或生殖器疣可能在出生时传播，可能是性虐待的指标。

生殖器疣有时可能是由身体其他部位（例如手）的疣自身接种引起的。

流行病学

生殖器 HPV 感染的患病率估计为 10%-20%，临床表现为 1%。HPV感染的发病率一直在增加。大约80%的感染者年龄在17至33岁之间，高峰年龄组为20至24岁。据估计，2.9%的美国男性人口将拥有生殖器HPV DNA。

虽然治疗可以去除疣，但它们不能去除HPV。疣有时可能会自发退退。传统理论假设病毒会在体内停留一生。然而，现在人们认为病毒可能被清除或抑制到低于聚合酶链反应（PCR）测试可以测量的水平。

HPV感染似乎是大多数肛门癌病例（约90%）和几乎所有女性宫颈癌病例的原因，其中HPV 16型约占其中的50%。（宫颈癌是女性第四大常见癌症。一些外阴癌与HPV感染有关（29%至43%），而阴道癌与HPV感染有关约70%的时间（HPV 16型和18型）。

在男性中，阴茎的Bowen病和约35%至40%的阴茎癌与HPV感染有关。HPV 持续存在的危险因素包括年龄、吸烟、免疫抑制和同时感染多种 HPV 类型。

人瘤病毒疫苗接种

可以接种HPV疫苗。对于以前未接种疫苗的成年人，CDC 建议 27 至 45 岁的人接种疫苗。对于青少年，疾病预防控制中心建议在 11 岁或 12 岁时接种疫苗，但最早可能在 9 岁时开始。

组织病理学

生殖器疣通常通过肉眼诊断，通常不需要确认性活检。这些外生性病变是由于真皮增大而形成的，内衬增生的鳞状上皮，显示koilocytes，这是鳞状上皮细胞，其特征是被大的核周围液泡置换的无中心性深染核。[6]

病史和检查

生殖器疣可单独发生或成簇发生。它们可能出现在肛门或生殖器区域，包括阴茎干、阴囊、阴道或大阴唇。它们也可以在阴道和肛门的内表面上找到。它们可以很小（直径5毫米或更小），也可以在生殖器或肛门区域扩散成大块。它们的颜色是可变的，但往往是肤色或较深的，并且偶尔可能会自发出血。有时疣会引起瘙痒、发红或不适。生殖器疣的爆发也可能引起心理困扰。在大多数情况下，HPV感染的唯一可识别症状是疣。

评估

生殖器疣的诊断通常通过肉眼进行，但可能需要活检才能确认。小疣有时可能与传染性软疣混淆。生殖器疣通常高于皮肤表面，有角化不全，并表现出HPV感染典型的核变化（核增大伴核周清除）。由于生殖器疣是由低风险HPV类型引起的，因此DNA检测不应用于诊断或低风险HPV感染。一些从业者使用醋酸溶液来帮助识别小疣和受影响的皮肤区域，但这种做法是有争议的。如果诊断不确定或患者免疫功能低下，建议进行活检。色素沉着和溃疡性病变也应考虑进行活检。对于受累、患者有下尿路症状或有明显尿道症状的患者，应考虑进行膀胱镜检查。对于没有症状的患者，一些专家建议等到任何病变愈合，以避免HPV病毒可能转移到尿道中。

治疗/管理

HPV无法治愈。去除可见疣并不一定能减少潜在HPV感染的传播。[9][10][11]大约80%的HPV患者会在18至24个月内自发清除感染。治疗因疣的数量、大小和位置而异。治疗可导致永久性色素脱失、瘙痒、疼痛和疤痕。尿道口疣最好通过手术治疗，以尽量减少长期并发症。美国泌尿外科协会不建议治疗亚临床（隐形）病变。治疗可以是消融（汽化、切除、凝血或切除），也可以是使用外用药物。物理消融治疗在去除疣方面更有效;但在许多情况下，患者首选局部药物作为初始治疗，特别是对于较小的病变。

外用药物

外用药物可能非常有效，可由患者自行使用，并且比手术干预创伤小。然而，患者的依从性参差不齐，复发很常见。鬼臼毒素溶液0.15%至0.5%的凝胶或乳膏可以涂在患处，不要洗掉。鬼臼毒素（一种抗有丝分裂药物）似乎比鬼臼素更安全。[12] 它通过结合微管亚基起作用。[13] 凝胶形式比具有相同功效的液体更容易应用。[14] 推荐的应用时间表（申请 BID 三天，然后休息四天，然后重复）可能会让一些患者感到困惑。副作用包括局部灼热、瘙痒、疼痛和炎症。不应在怀孕期间使用。最初的前体局部疗法鬼臼素，由于其高水平的诱变剂，CDC不再推荐。

咪喹莫特是一种局部免疫反应乳膏，适用于受影响的区域，但可能导致真菌感染和流感样症状。咪喹莫特是一种免疫增强剂，可增加细胞因子（如肿瘤坏死因子-α（TNF-a）和干扰素α）。这会导致基于T细胞介导的反应因子的增强细胞毒性免疫反应。[13] 疣复发率优于基于鬼臼素的疗法，并且往往会导致非疤痕愈合。[16] 咪喹莫特 5% 乳膏的推荐应用时间表是每周三次.[17] 使用咪喹莫特 3.75% 乳膏已被推荐为同样有效，同时最大限度地减少局部副作用，如疼痛、灼热、炎症、瘙痒和红斑。使用也可能受到成本的限制，因为如果不在保险范围内，药物相对昂贵。

Sinecatechins是从绿茶中提取的儿茶素软膏，其疣清除率似乎高于鬼臼毒素和咪喹莫特，同时引起的局部刺激较少，但清除时间比咪喹莫特更长。据报道，总体疣清除率高达57.2%。

Sinecatechins以15%软膏的形式提供。确切的作用机制尚不清楚，但它们具有免疫刺激，抗增殖和抗肿瘤特性，并且似乎通过减少HPV基因产物E6和E7起作用。[22] 副作用包括局部发红， 炎症， 和疼痛.

异维A酸是一种通常用于痤疮的药物。它的作用是减少皮脂，收缩皮脂腺，提供抗炎作用，并具有抗菌功效。异维A酸在免疫功能低下患者中用作生殖器疣标准治疗的辅助治疗时也显示出显着的疗效，这些患者存在广泛性，或者病变已被证明对初始治疗耐药。[23][24][25][26]剂量为0.5至1毫克/千克/天。治疗期间继续局部治疗。异维A酸治疗有许多潜在的副作用，因此必须谨慎使用。特别是，它会导致非常严重的出生缺陷，因此绝对不应该在怀孕期间使用。对于育龄妇女来说，这意味着在服药期间，最初和每月进行两次妊娠试验。他们还必须使用两种不同的节育形式。副作用包括皮肤干燥、嘴唇干裂、频繁流鼻血、眼睛干涩、口干和服药时对阳光的严重敏感。也可能有夜盲症、头发稀疏、肌肉酸痛、关节痛、皮疹、胃病和胆固醇水平升高。肝损伤、尿道炎和脑积水已有报道，但非常罕见。[27] 副作用通常是剂量依赖性的.有少数报道的严重抑郁和自杀病例与使用异维A酸以及炎症性肠病的可能恶化有关。由于这些原因，异维A酸仅每隔30天给药一次，应谨慎使用。

三氯乙酸不如冷冻手术有效，应避免在阴道、子宫颈或尿道上使用。[6] 它往往具有很高的复发率，由于对周围组织的潜在伤害，应仅由医疗保健提供者使用。[注二八]

皮肤糜烂和疼痛最常报告使用咪喹莫特和正弦儿茶素。

物理（手术）移除或破坏

直接手术切除或物理破坏性治疗被认为对角化疣更有效，特别是如果它们较大。[6]

局部麻醉下的简单手术切除简单直接，但会留下疤痕，需要小的外科手术。[9]

液氮冷冻手术消融术价格低廉，被认为在怀孕期间使用是安全的，通常不会造成太多疤痕，但需要冷冻手术设备和培训。由于疼痛，可能需要麻醉，并且通常需要多次治疗。

电灼被认为是有效的，但会导致疤痕，需要一定程度的麻醉。[6]

激光汽化术的出血极少，但效果可能不如其他烧蚀技术。它通常用于生殖器疣受累的广泛区域，相对昂贵，并可能引起含病毒烟雾的羽流。[29][30]

对于更广泛的病变、肛门内疣或儿童，可能需要在全身麻醉下手术切除。

使用光敏剂（如氨基乙酰丙酸）进行光动力治疗已被证明可有效消除外部疣。氨基乙酰丙酸局部或直接病灶内施用。光敏剂被迅速吸收到生长最快的细胞中。光照会激活氨基乙酰丙酸释放游离氧单线态自由基，导致疣被直接氧化损伤破坏。[31][32][33][34]这种技术目前被认为是标签外的。

由于副作用，5-氟尿嘧啶（5-FU）5%乳膏不再被认为是可接受的。

干扰素病灶内注射最初显示出中等疗效，作为单一疗法的完全缓解率为36%-63%，但已在很大程度上被其他治疗方法所取代。对于难治性病例，仍可考虑将其作为辅助治疗。[注18] 

怀孕期间应避免使用鬼臼素、鬼臼毒素，尤其是异维A酸。

鉴别诊断

扁平湿疣或二期梅毒

家族性良性天疱疮

单纯疱疹感染

良性痣

外阴神经纤维瘤病

预后

大量生殖器疣病例对治疗无反应，经常复发，特别是性接触反复感染或HPV潜伏期长。验证患者对治疗的依从性、更换治疗药物和添加异维 A 酸会有所帮助。与该疾病相关的发病率是由于瘙痒、出血和生殖器病变的社会心理负担，而死亡率是由于其恶性转变为鳞状细胞癌。

免疫功能低下的患者可能比复发更频繁的一般人群具有更多的耐药性病变。他们的病变也更有可能发展为鳞状细胞癌的恶性转化。[35][36]一般来说，免疫功能低下的患者通常受益于联合治疗、早期加用异维A酸、更长的治疗时间和早期实施手术。[注37]

并发症

局部并发症伴毁容是这种疾病最常见的并发症。对于未经治疗的晚期疾病，存在恶性转化的风险，这是最可怕的并发症。目前的护理标准强调治疗和一级预防策略，包括疫苗接种，以防止这一毁灭性后果。

患者教育

Gardasil 是一种用于预防 6、11、16 和 18 型人瘤病毒的疫苗。16型和18型导致估计70%的宫颈癌，6型和11型导致估计90%的生殖器疣。疫苗可以预防这种疾病，但不能治疗。疫苗必须在接触病毒类型之前接种才能有效。该疫苗于2006年被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于9岁的儿童，主要是因为它对宫颈癌具有预防作用。Gardasil 2014于20年获得FDA批准，以防止第一代Gardasil覆盖的四种HPV菌株以及其他五种导致31%宫颈癌的HPV菌株（HPV-33，HPV-45，HPV-52，HPV-58和HPV-38）。[注<>]

疫苗是预防性的，不应被视为治疗性的。推荐使用四价或九价疫苗，并且通常优于二价疫苗。

根据免疫实践咨询委员会（ACIP）的说法，建议9至26岁的女性常规接种HPV疫苗，但直到45岁都显示出很高的疗效。疾病预防控制中心建议，26 岁以上至 45 岁未接种疫苗的成年人可以在与提供者讨论后接种疫苗。

ACIP建议在11-12岁时常规接种男性HPV四价疫苗。如果以前没有接种或疫苗不完整（疫苗是三剂系列），则应接种至 21 岁。从22岁到26岁，疫苗被认为是可选的。换句话说，男性HPV疫苗接种的最佳年龄是11至12岁，但可以给予45岁。

更广泛地使用疫苗是否可以降低HPV暴露，感染和并发症的患病率和渗透率还有待观察。

其他问题

实验上，用于局部应用的硝酸/锌复合溶液已成功用于难以治疗的疣。该溶液包括稀硝酸、锌、铜和有机酸。该溶液的应用通过变性和活性蛋白质凝固作用的组合导致疣的破坏和干燥。到目前为止，它似乎具有良好的耐受性和有效性。[39][40]

外用西多福韦等抗病毒药物的使用似乎也很有希望，但在临床上安全使用之前还需要更多的研究。[41][42][43][44]

姜黄素是姜黄的衍生物，在轶事中显示出对生殖器疣的功效，但需要更多的研究来确定其真正的安全性和有效性。注45页

提高医疗团队的成果

生殖器疣在临床实践中很常见。由于患癌症的风险，现在有一种疫苗可以预防这些疣。医护人员，包括执业护士、医师助理和初级保健医生，需要以跨专业的努力来教育患者HPV疫苗的重要性，因为它可以预防各种生殖器癌症。ACIP建议在11-12岁时常规接种男性HPV四价疫苗。如果以前没有接种或疫苗不完整（疫苗是三剂系列），则应接种至 21 岁。从22岁到26岁，疫苗被认为是可选的。换句话说，男性HPV疫苗接种的最佳年龄是11至12岁，但可以给予26岁。

Leslie SW, Sajjad H, Kumar S. Genital Warts. 2022 Nov 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 28722914.