麻醉视角丨一文梳理创伤性出血患者的大量输血方案（MTP）

出血是创伤性死亡的主要原因，严重创伤发生大量失血，患者常常在起初几个小时内因失血性休克导致死亡。因此，治疗的主旨包括尽早识别失血性休克的风险，实施止血复苏，并同时启动大量输血方案（MTP），以预防或纠正创伤性凝血病（TIC）及病程进展引发的更为严重的生理紊乱，甚至死亡。今日与大家分享创伤性出血患者的MTP，希望对大家有所帮助。

1.损伤控制性复苏（DCR）

创伤本身的正确处理可以概括为DCR，即通过损伤控制手术、控制性低血压、快速复温、限制晶体胶体输入、基于比例的血液复苏及治疗凝血病来减少损伤、出血，以改善伤者的预后。

目前，我国尚缺乏切实可行的创伤性出血的血液复苏规范，中国输血协会临床输血学专业委员会推出的《创伤性出血患者血液管理专家共识（2022年版）》，强调创伤性出血患者血液管理要基于正确的损伤控制性复苏基础上，重视血小板及凝血因子的管理，制切实可行的创伤性出血大量输血程序。

2.创伤后的凝血功能障碍

创伤后的凝血功能障碍包括急性创伤性凝血病（ATC）、复苏相关的凝血病（RAC）、创伤诱导的凝血病（TIC）和弥散性血管内凝血（DIC）。创伤后的凝血功能障碍加重伤者的出血，危及伤者的生命。

ATC、RAC和TIC的发病机制及相关关系

创伤引起DIC的发病机制

3.创伤性出血血液管理（PBM）

PBM应高度重视止血异常和凝血功能障碍的及时处理，在创伤性出血PBM的红细胞（RBC）、血小板（PLT）及凝血因子的管理链条中，PLT及凝血因子的管理处于链条的上游。如果伤者同时存在RBC、PLT及凝血因子的替代治疗指征，应适当优先考虑PLT、凝血因子的替代治疗，目的是减少或避免因止血异常、凝血功能障碍导致的出血。

创伤性出血MTP

创伤性出血套餐：主要指PLT、血红蛋白、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fig）检测及国际标准化比值（INR），有条件的单位还应适当查血栓弹力图（TEG）。（TXA：氨甲环酸，Cry：冷沉淀）。

推荐在创伤早期按RBC:FFP＝1:1的比例输入，而在创伤性出血套餐检测结果报告后主要按相应的指征进行血液成分输注，使整个创伤复苏期间输入的 RBC:FFP在2:1至1:1之间。

新鲜冰冻血浆（FFP）含有几乎全部的凝血因子及血浆蛋白，用于补充凝血因子以预防出血和止血。10~15 ml/kg FFP可使多数凝血因子浓度上升25％~40％。每输注2 U红细胞，应补充约200 ml血浆，至少维持Fib>1.0 g/L。

当补充相当于1.5~2.0倍自身血容量的液体(包括红细胞)时，血小板计数将<50×109/L。对于大量输血的患者，应尽早输注血小板，每输注10~15 U红细胞，应补充1个治疗量单采血小板或者2 U/10 kg的浓缩血小板。

纤维蛋白原（Fib）和冷沉淀一般用于大出血和Fib<1.0 g/L、凝血因子Ⅷ缺乏症以及血管性血友病对去氨加压素无效者。对于大失血患者，Fib下降先于其他不稳定凝血因子，提高Fib阈值有利于改善预后，当Fib<1.5~2.0 g/L或TEG表现为功能性Fib缺乏时，应输注Fib或冷沉淀。

TXA作为人工合成抗纤溶药物，兼具抗纤溶、抗炎、免疫调节及减轻血管内皮损伤等多重作用，可抑制纤维蛋白降解，从而发挥止血作用。建议创伤后3 h内应用TXA以降低创伤出血所致的病死率，推荐用法为：10 min内给予1 g负荷量静脉输注，随后8 h给予1 g维持量。

小结

MTP是优质医疗重要组成部分，医疗机构应当制定符合自身实际情况的MTP，组织相关科室定期开展大量输血救治流程演练，提高对严重创伤输血的认识，并定期进行评价、讨论总结MTP程序，及时修订更新。

参考文献

1.中国输血协会临床输血学专业委员会.创伤性出血患者血液管理专家共识(2022年版)[J]. 中国临床新医学,2022,15(6):469-476.

2.文爱清,张连阳,蒋东坡,等. 严重创伤输血专家共识[J]. 中华创伤杂志,2013,29(8):706-710.

3.罗小敏,杨卫泽. 氨甲环酸在创伤救治中的应用现状与展望[J]. 创伤外科杂志,2021,23(12):952-954,958.

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来源：麻醉课堂  

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江