机器人肾自体移植和回肠输尿管

机器人肾自体移植和回肠输尿管介入术代表了两种微创但可行的手术，用于复杂的近端输尿管损伤和其他无法进行其他尿路重建手术的特定疾病。

50多年前，Hardy[1]首次描述了肾自体移植（RATx）用于治疗严重的输尿管近端狭窄肾自体移植（RATx）。从那时起，RATx已成功用于几种不同的疾病，包括复杂的输尿管损伤伴有明显的输尿管丢失，腹膜后纤维化，腰痛血尿综合征，严重的胡桃夹子综合征和肾血管异常。

传统上，RATx使用从剑突到耻骨的长中线切口或两个单独的切口（供体肾切除术的侧腹切口，自体移植的盆腔切口）进行。虽然可以实现极好的功能结局，但它们与显著的切口发病率和延长的恢复有关。随着腹腔镜技术的改进，外科医生现在可以在腹腔镜下进行自体供体肾切除术，然后在髂窝进行传统的开放盆腔切口进行自体移植。尽管如此，在先进的机器人手术开发之前，使用完全微创体内方法进行手术的能力在技术上是不可行的。

文献有限，迄今为止报告的有四例专门研究完全体内机器人RATx的病例。2014年，作者（RA）进行了首次完全体内机器人肾自体移植，并在文献中进行了描述[2]。从那时起，加拿大[3]，日本[4]以及最近在欧洲[5]的外科医生报告了他们使用类似技术的完全体内机器人RATx的经验。

这些研究报告说，完全体内机器人RATx是安全可行的，并且在精心挑选的患者中以及由经验丰富的外科医生进行时，可以产生功能良好的自体移植肾脏。机器人方法可能特别有利，因为移植物已经是体内的，允许以最长的切口~12毫米进行手术。随着这种完全微创方法的总体发病率降低，当考虑肾切除术时，可能有机会在该领域更广泛地应用该技术，作为可行的挽救选择，其发病率可以接受。

术前准备和计划

术前评估

完成对患者病史和手术史的标准术前评估。外科医生应检查输尿管解剖结构，以利用横断面成像和透视评估顺行和/或逆行肾盂造影了解输尿管不活的位置和范围。应进行核医学肾脏扫描，以确保感兴趣的肾脏具有足够的功能来保证 RATx。这些发现应与血清肌酐一起用于建议患者考虑治疗。如果在标准影像学检查中检测到任何异常或担忧，外科医生可以考虑进行计算机断层扫描血管造影，以获得血管解剖结构的进一步细节。

手术室准备、定位和仪器

该手术使用达芬奇手术系统（Intuitive Surgical Inc.，美国加利福尼亚州桑尼维尔）经腹膜进行。给予第二代头孢菌素抗生素预防，放置序序贯加压装置，并放置口胃管对胃进行减压。放置Foley导管。患者的体位应允许进入肾窝和髂窝，并允许体内肾低温灌注。一种类似于机器人肾切除术的方法已经成功使用，其中床和机器人被重新定位，但患者没有。这避免了重建无菌场的需要。将患者仰卧在豆袋上，肾脏下方有一个凝胶卷凸起以稍微抬高侧腹。豆袋有助于将患者固定在所需位置。腿被放置在内六角马镫中并以剪刀方式展开，以便在使用达芬奇S或Si机器人的情况下，允许在手术的骨盆部分定位机器人的腿之间，而如果使用带有侧面对接的Xi机器人，则可以避免这种情况。手臂使用泡沫衬垫固定在患者身边。泡沫衬垫带也松散地放置在胸部周围，以确保患者安全并允许改变床位。在肾切除术期间，床被旋转以进一步抬高侧腹（图11.1）。

图 11.1  

左侧 RATx 的患者体位 （a） 和端口放置 （b）。这种方法允许重新定位床和机器人，而不是患者来完成手术。（图片来自戈登等人[2])

手术技术

第 1 步：端口放置和仪器

对于左侧操作，仅使用五个端口：（1） 12 mm 脐周摄像机端口（30° 镜头）、（2） 8 mm 左上象限、（3） 8 mm 左下象限、（4） 8 mm 右下象限和 （5） 12 mm AirSeal 辅助端口远侧左下象限。对于右侧手术，外科医生也可以考虑使用额外的端口进行肝回缩。对于手术的肾切除术部分，作者采用三臂方法，在 8 mm 左上象限端口使用马里兰双极钳，在 8 mm 左下象限端口使用单极剪刀。如果需要，可以放置一个额外的 8 mm 端口，供机器人第四臂使用。对于手术的自体移植骨盆部分，使用0°镜头，并且所有三个8 mm端口都使用放置在上象限端口的ProGrasp。在手术的吻合部分，使用大针刀和DeBakey镊子。对于血管结扎，作者（RA）使用带有大型Hem-o-Lok®夹的大型机器人夹子。

第 2 步：机器人供体肾切除术

左肾摘取

结肠内侧化，肺门血管沿圆周向下至主动脉解剖，以允许最大血管长度。左肾静脉的静脉分支（性腺，肾上腺，腰椎）使用外科医生与机器人夹子施加器放置的大型Hem-o-Lok®夹结扎和分割。肾脏完全动员，除下极外去除肾周脂肪，以保持输尿管血液供应。仔细解剖输尿管，同时保留尽可能多的外膜组织。尽可能远端继续夹层，直到到达病变的输尿管段。输尿管在患病区域上方分开。目视确认活输尿管的口径和黏膜正常就足够了。在肾血管结扎术之前，麻醉师施用10mg呋塞米和12.5mg甘露醇。然后准备在血管分开后确定肾低温。

正确的肾脏收获

右侧操作的定位和技术与左侧操作相似。主要考虑的是右肾短静脉的解剖学限制。因此，必须将静脉结扎在靠近腔静脉附近，以确保尽可能长的长度。肾动脉可以通过在主动脉腔间隙进入主动脉来延长其长度。

保护性体内肾低温

在常规供体移植肾切除术期间用于保护性肾低温的设备和仪器可以很容易地在体内使用（LifeShield Macrobore 扩展集，编号 12655-28）。灌注插管和管路通过无阀气封辅助端口引入;施用3000单位肝素，用机器人Hem-o-Lok®夹在主动脉水平结扎肾动脉。使用多个夹子并留下足够的动脉残端以防止主动脉高血压移位至关重要。如果这需要过度缩短肾动脉进行移植，另一种选择是放置一个夹子以方便，然后在冷灌注开始并且时间不再受到限制后在动脉残端放置缝合棒系带。另一种方法是使用 TA 订书机，目的是最大化容器的长度。肾静脉用夹子结扎，不需要任何额外的控制措施。然后将容器分开在夹子上方。然后将灌注插管放入肾动脉管腔，然后通过重力向肾脏灌注冰冷的乳酸林格溶液（或其他溶液）。应从肾静脉看到清澈的流出物。套管用丝带固定在肾动脉袖带上，以便在患者重新定位并将肾脏带入骨盆时将其固定到位。在手术场确认止血，然后对腹部进行脱脂，机器人脱离对接。床和机器人被重新定位，用于手术的骨盆部分。

第 3 步：血管吻合术

将床压平，然后放置在特伦德伦堡，机器人被移动到两腿之间进行手术的骨盆部分。重要的是，这种方法不需要重新定位患者，并且保持无菌区域。

膀胱从腹壁动员，Retzius的空间以与前列腺切除术类似的方式进入。识别髂外动脉和静脉，并圆周解剖，远离周围组织。应继续夹层，直到达到足够的长度以允许钳夹和吻合。肾脏被放置在骨盆和膀胱上，始终通过导管保持冷灌注。

髂外静脉（EIV）使用腹腔镜斗牛犬夹钳夹住。进行静脉切开术，并使用CV-6 GORE-TEX缝合线在EIV和肾静脉之间进行运行端对侧吻合。在完成之前，通过5法式输尿管导管用肝素化盐水冲洗管腔。吻合完成后，将斗牛犬钳夹放在肾静脉上，并移除EIV上的夹子。

从肾动脉拔除灌注插管，并修剪血管的远端部分，其中使用丝结扎来固定灌注插管。然后以与静脉吻合术相同的方式进行端对侧动脉吻合术。现在应该有三个夹具：远端髂外动脉 （EIA）、近端 EIA 和肾静脉。从远端 EIA 开始移除夹子以检测渗漏，然后是肾静脉，最后是近端 EIA。肾灌注后，肾脏应开始产生尿液并恢复粉红色外观，并使用腹腔镜多普勒超声探头确认血流。

第 4 步：输尿管重建

输尿管重建的方法和技术将取决于患者病情的病因、输尿管和膀胱的状态以及外科医生的偏好。用于重建泌尿外科其他领域的类似原理用于实现无懈可击、无张力的修复，使粘膜与粘膜之间有活力的近似。重建选择包括但不限于输尿管远端切开术（如果同侧远端输尿管段健康）、输尿管膀胱造口术和肾盂膀胱造口术。作者（RA）在留置输尿管支架上使用两条3-0 Vicryl缝合线进行输尿管重建。修复应通过用生理盐水填充膀胱来进行测试，以确保其防水。

完成所需的输尿管重建后，必须将肾脏刺至腹壁。作者（RA）通过使用机器人Hem-o-Lok®夹将荚膜脂肪固定在腹膜前肾上来做到这一点。

重新检查包括血管吻合术在内的整个手术区域。然后移除机器人器械，关闭12毫米的端口位置，并在骨盆附近放置一个引流管（图11.2）。

图 11.2  

顺时针 从左上动脉插管进行冷灌注、静脉吻合、完成血管吻合和自体移植肾脏 CT 扫描

外科技术讨论

文献中关于全体内机器人RATx的经验有限，并且所有研究都是针对长节段近端输尿管狭窄病的。这些病例使用了如上所述的类似手术技术。Lee等人分三个阶段而不是两个阶段进行手术，主要区别在于骨盆的初始阶段，包括膀胱动员和下尿路评估以及髂血管的夹层，以确保在进行肾切除术之前进行最终重建的适用性。Decaeestecker及其同事开发了一种机器人手术技术，利用体外台式手术用于患有复杂肿瘤和尿石症病例以及多血管移植的患者，以及当由于盆腔血管解剖学或用于下尿路重建目的而使用对侧髂窝时。虽然这允许外科医生通过提取肾脏然后像机器人活体供体肾移植一样重新引入肾脏来解决某些复杂性，但它需要比完全体内方法更大的切口。

术后护理

术后护理和出院标准与其他主要的泌尿科机器人手术相似，重点是早期行走、避免麻醉和耐受饮食。作者使用静脉注射酮咯酸和口服对乙酰氨基酚，假设患者肾功能和肝功能正常。如果不担心漏尿，则在出院前移除引流管。自体移植的多普勒超声可在术后第一天进行，住院期间血清肌酐趋势。如果这些检查显示没有异常，那么患者最早可以在术后第一天考虑出院。

患者见于常规术后随访。一旦确认肾功能正常，可在手术后约 6 周进行巯基乙酰三甘氨酸核造影，并切除输尿管支架，以避免混淆肾功能受损时输尿管梗阻的可能性。还可以获得增强和延迟图像的 CT，以确保造影剂迅速排泄到集合系统中，并评估输尿管和血管吻合口的通畅性。

该手术相关的并发症包括任何微创或机器人手术中可见的典型并发症（例如通路损伤、肠损伤），以及与开放性或机器人同种异体移植肾移植相关的潜在并发症（例如，动脉血栓形成、淋巴囊膨出、移植物扭转），当然，移植排斥反应是一个明显的例外[6]。

简介（机器人回肠输尿管）

Goodwin于1959年首次报道了利用部分小肠替代输尿管治疗长段和复杂性输尿管疾病[6]。回肠干预在适当选择的患者中显示出良好的长期结局。复制开放手术的原理，该手术于2000年由Gill及其同事首次在腹腔镜下进行[7]。

Wagner等人在2008年报道了首个完全体内机器人辅助的腹腔镜回肠输尿管[8]。此后，其他几位作者报告了病例报告[9，10，11，12，13]。迄今为止最大的系列是由Ubrig及其同事于2018年发表的[14]。该系列包括连续七名接受完全体内回肠干预输尿管置换的患者，是迄今为止最新和规模最大的系列研究。

手术技术

手术室准备、定位和仪器

使用豆袋或毛巾卷将患者置于侧卧位置，床略微弯曲。机器人仪器包括单极剪刀、容器封口机、大型针刀、Cadiere 镊子、开窗或马里兰双极镊子，以及 Endo GIA 吻合器或机器人吻合器（如果有）。使用经腹膜入路。在手术区域将一根拟音导管插入膀胱（图11.3）。

图 11.3  

端口放置（a）和定位（b）根据Ubrig等人

操作步骤

使用带有辅助端口的四臂方法。在脐带上方放置一个 12 mm 摄像头端口，并引入一个 30° 向下的机器人摄像头。两个 8 mm 机器人端口位于肋缘和下象限的同一行中，用于主要工作的左手和右手仪器。在用于第四臂的髂前上棘上方放置一个额外的 8 mm 端口。一个额外的辅助端口通常放置在相机和下象限 8 mm 端口之间。

手术开始于常规肾脏手术，其中肠道被内侧化，肺门和输尿管被识别。肾盂被动员和解剖，周围组织，以便最终与回肠吻合。患病输尿管段的整个长度被动员到膀胱。然后将膀胱从腹壁上剥离出来。如有必要，进行腰大肌挂钩。

确定回肠和回盲瓣。与回肠导管类似，保留末端回肠约 20 cm 的节段，并确定合适的回肠节段。已知长度的容器回路可用于辅助测量。一旦确定了回肠的所需部分，就会使用Endo GIA吻合器进行横断面处理。标记缝合线放置在要使用的回肠段的远端。根据外科医生的偏好，使用 Endo GIA 吻合器或缝合线进行标准的端到端吻合术，将肠道放回连续性。Ubrig等人通过腹壁引入14法式引流管，并在直视下将引流管放入膀胱中，最终将其放置在与肾盂和膀胱的回肠吻合口上，作为一种改良的耻骨上管。在膀胱上侧进行单独的 3 cm 膀胱切开术，在那里将进行最终回肠吻合术。

然后将用于介入的回肠段置于腹膜后位置。在右侧，必须旋转该段以确保尿液运输的适当蠕动方向。在左侧，在乙状结肠和左结肠系膜中创建了一个窗口，以便将回肠段通过。接下来，利用上象限机械臂，将先前放置的14法式引流管从膀胱上侧的膀胱切开术中带出，在那里将发生回肠吻合术，并穿过回肠的整个长度并放置在肾盂中。然后用两条半规方式的4-0 PDS缝合线完成肾盂和回肠吻合。填充膀胱以确保这些吻合口是水密的。在每个吻合口附近放置一个手术引流管，并完成手术（图11.4）。

图 11.4  

Ubrig 等人的左右回肠介入

术后护理

患者入院接受常规术后护理。Ubrig及其同事在术后第14-10天左右对12个法国经皮回肠输尿管支架和输尿管Foley导管进行了透视逆行研究。支架移除后的第二天，进行肾脏超声检查。出院后随访包括常规肾脏超声检查，以确保无梗阻证据和常规肾功能检查。

与该手术相关的潜在并发症包括腹腔镜或机器人手术中常见的任何潜在并发症（例如，通路损伤、端口部位疝气）以及使用肠段和输尿管手术特有的并发症。这些可能包括尿漏、吻合口部位狭窄、肠梗阻、反流性肾病、复发性尿路感染（即反流）以及肠段吸收的代谢副作用。使用抗反流机制或抗蠕动配置与更多并发症相关，因此其作用尚不确定[7，15]。

Cite this chapter

Gerhard, R.S., Abaza, R. (2022). Robotic Renal Autotransplantation and Ileal Ureter. In: Stifelman, M.D., Zhao, L.C., Eun, D.D., Koh, C.J. (eds) Techniques of Robotic Urinary Tract Reconstruction. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-50196-9_11

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