【肾世图卷】COVID19和肾小球肾炎

COVID-19大流行给肾病患者及其护理人员带来了无法预料的挑战

急性肾损伤(AKI)是严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染的常见并发症，影响了37%的冠状病毒病(COVID-19)住院患者

尽管疫苗的快速发展和对严重疾病的有效治疗方法的确定，但随着新型SARS-CoV-2变异体的不断出现，许多挑战仍然存在

因此我们需要了解COVID19对肾脏疾病的影响

01、COVID19和肾脏病

病例报告、小型病例系列研究和尸检研究显示COVID-19患者存在广泛的肾脏表现

此项针对COVID-19患者肾脏病理学的国际多中心临床病理学研究，包括240个天然肾活检和44个同种异体移植肾活检

研究人群的人口统计数据见表

COVID-19诊断和肾活检之间的平均时间间隔：天然肾活检为22.3±26.8天，同种异体移植肾活检为21.9 ± 23.5天

接受天然肾活检的COVID-19患者的平均年龄与病毒爆发前活检数据库中患者的平均年龄相似

合并症，包括CKD、高血压、糖尿病和肥胖，在COVID-19患者和对照组中均很常见

肾活检诊断

COVID-19患者的肾脏活检具有广泛的组织病理学诊断

天然活检：塌陷型肾小球病(COVAN)是最常见的诊断 (25.8%)，还有27种其他病理诊断

91.7%的COVAN病例与APOL1基因型相关

在同种异体移植物中，最常见的诊断是同种异体移植物排斥反应(61.4%)，其次是ATI(27.3%)

尽管ATI仅在13.3%的病例中为唯一或主要发现，大多数活检(78.3%的天然肾组织和88.6%的同种异体移植物)中均有ATI的证据

在COVAN病例中，更高比例的病例伴有ATI(96.8%)

与感染爆发前接受肾活检的总人口相比，COVID-19肾活检诊断的频率变化

▪ 在COVID-19背景下频率降低的肾脏疾病包括慢性疾病，例如糖尿病肾病、动脉肾硬化和IgA肾病。这一发现可能是由于活检适应症的差异，因为与活检数据库中的患者相比，COVID-19患者出现AKI的频率更高。其它诊断没有差异

▪ 在同种异体移植物活检中，与大流行前的活检相比，COVID-19患者的移植排斥反应频率增加，其他诊断在各组之间没有显著差异

图示与大流行前活检人群相比，冠状病毒病(COVID-19)肾活检的病理诊断频率

活检组织内SARS-CoV-2的评估

在10/235个天然肾脏活检和1/38个同种异体移植活检中，SARS-CoV-2免疫组织化学在小于1%的肾小管上皮细胞内呈局部阳性

然而SARS-CoV-2原位杂交在这些阳性活检中呈阴性

与免疫组织化学相比，原位杂交具有相同的灵敏度和更高的特异性，因此没有直接病毒感染的明确证据

但未进行详细的高功率电子显微镜检查以超微结构评估足细胞内的病毒样颗粒

总结

COVAN、肌红蛋白管型肾病和伴有单克隆Ig沉积的增生性肾小球肾炎在此COVID-19队列中的天然肾脏活检中增加，同种异体移植物排斥反应在移植活检中的比例增高

02、COVID19对肾病患者的影响

2020年3月世界卫生组织宣布严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染为大流行病后不久，就创建了GN的COVID-19感染国际登记处(IRoc-GN)

该登记处的目的是了解冠状病毒(COVID-19)对潜在GN患者的短期和长期影响，并确定不良结果的风险因素

收集了125名GN患者(63名住院患者和62名门诊患者)和83名非GN住院患者感染冠状病毒后(COVID-19)肾脏预后的系列信息，中位随访期为6.4个月

研究人群的基线特征见表

与对照住院患者相比，GN住院患者在COVID-19之前和入院时具有较低的eGFR、血清白蛋白和血红蛋白

GN住院患者在COVID-19之前和诊断为COVID-19时的 eGFR、血清白蛋白和蛋白尿水平低于GN门诊患者

GN门诊患者和住院患者RAASi治疗无差异

在疾病就诊时，GN门诊患者的炎症指标(C反应蛋白、血清铁蛋白和D-二聚体水平)低于GN住院患者，而GN住院患者与对照住院患者相似

GN住院患者和对照组住院患者的院内并发症发生率(即需要插管或正性肌力药/升压药、叠加细菌感染或血栓形成和心血管并发症)相似

GN患者的住院时间较对照组略长

肾小球疾病类型分布和治疗

GN住院患者和GN门诊患者肾小球疾病类型分布相似

与GN门诊患者相比，GN住院患者更有可能在COVID-19诊断前接受过利妥昔单抗治疗，在COVID-19感染时服用钙调神经磷酸酶抑制剂，且GN病程较短(<6个月)

GN门诊和GN住院组在COVID-19发病时患有活动性GN疾病的患者百分比相似

在COVID-19感染期间，麦考酚酯在GN住院患者中更显著地减少或停用，而其它免疫抑制减少或停用并不常见

临床转归：表

GN住院患者与对照组住院患者的AKI、肾脏替代治疗(KRT)和死亡发生率分别为46%对19%、13%对10%和19%对10%

在粗略分析中，GN住院患者发生AKI的几率增加，但KRT或死亡的几率没有增加

在针对COVID-19之前的eGFR和其他混杂因素(年龄、性别、非白人种族和使用RAASi)进行调整后，两组发生AKI，KRT和死亡的几率相似

临床结果的决定因素

▪ 在调整后的分析中，COVID-19之前的eGFR是临床结果的主要决定因素

▪ 死亡率随着年龄的增长而增加

▪ 血清白蛋白、尿蛋白排泄和免疫抑制药物(硫唑嘌呤、神经钙蛋白抑制剂、霉酚酸酯、利妥昔单抗或类固醇)与主要临床结果没有显著相关性

▪ 肾小球疾病诊断的持续时间和GN的类型(包括全身性GN与肾脏局限性GN的比较)与主要临床结果无显著相关性

肾小球疾病的存在对COVID-19后肾功能恢复的影响

GN住院患者和对照住院患者的肾功能恢复率(即COVID-19后eGFR在COVID-19前eGFR[基线]的–10%以内)相似

在调整后的模型中，肾功能恢复的唯一临界统计显著决定因素是COVID-19前eGFR

根据肾小球疾病和AKI的病史估计了COVID-19前eGFR与COVID-19后6个月eGFR之间关系

总结

伴或不伴肾小球疾病COVID-19患者队列中，死亡率和AKI发病率没有差异

AKI的主要预测因子是COVID-19之前的eGFR，与GN的存在与否无关

与对照组相比，COVID-19相关AKI导致的肾脏不完全恢复在GN患者中更常见

上述文献中提供的信息，仅是初步的探讨

COVID19和肾脏病

迄今为止最大的COVID-19患者肾脏活检队列，显示COVAN、PGMID和肌红蛋白管型肾病的发生率增加

需要进一步研究以确定在COVID-19情况下的长期临床结果

COVID19对肾病患者的影响

以上研究在一个多样化的国际COVID-19患者队列中，反映了作为住院患者和门诊患者管理的GN患者中COVID-19的各种表现

尽管涉及的网络很大，但样本量仍然相对较小。不同时间点的数据缺失，尤其是门诊GN患者

需要进一步纵向收集数据，描述GN患者COVID-19相关AKI后肾脏恢复的特征以及COVID-19对肾脏预后的长期影响

Ref

1 Kidney Int. 2021 Dec;100(6):1303-1315. doi: 10.1016/j.kint.2021.07.015

2 Kidney360. 2021 Dec 3;3(2):293-306. doi: 10.34067/KID.0006612021

by 肾世风云 · 钟钟

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