ICU 患者抗生素的个体化给药：时间、目标和模型选择问题

抗生素的治疗药物监测 (Therapeutic drug monitoring, TDM) 被推荐并越来越多地用于危重患者，以优化目标实现并考虑患者间的药代动力学变异性。除了 TDM 之外，危重患者还可以从模型知情精确剂量 (MIPD) 中获益，这是一种更新的、尚未广泛使用但很有前途的技术，可将 TDM 结果集成到数学模型中。我们想比较和对比最近发表的两项随机对照试验，这些试验研究TDM 和 MIPD 对危重病人预后的影响。在 249 名接受哌拉西林治疗的重症患者中，Hagel 等人表明，使用 TDM（无 MIPD）提高目标实现率（无 TDM 为 14.6%，有 TDM 为 37.3%），但死亡率和治愈率无显著差异。然而，应该注意的是，在 TDM 组中，40% 的患者用药过量，24% 的患者用药不足，这证明对 MIPD 额外益处的调查。埃沃尔特等人分析388 名有或没有 MIPD β-内酰胺和环丙沙星患者，发现主要（重症病房 (ICU) 住院时间）和次要结果没有显著差异。出乎意料的是，使用 MIPD 也未能提高目标达成率。 因此，仔细研究研究环境可能对未来的调查有益。埃沃尔特等人应用了剂量软件 InsightRx，包括其中采用的模型。没有公开信息表明这些模型已针对外部数据集进行验证。对于美罗培南，对所用模型的外部评估显示出高偏差和/或低精度。在这种情况下，可以对其队列中模型的预测性能进行评估，以为该领域的未来研究提供信息。所有患者在初始治疗过程中都接受标准剂量，这意味着在脓毒症治疗的最关键时期，两组之间实际上没有差异。这种群体一致性掩盖 MIPD 对临床/化学参数（死亡率、ICU 住院时间、序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分、 C 反应蛋白和白细胞计数）的影响。该研究的方案严格定义剂量范围（例如最大日剂量 18 g 哌拉西林/他唑巴坦，6g 美罗培南）以防止可能需要剂量调整（例如 MIPD 组 T5 40% 未达到目标与 13.3% 剂量调整）。相比之下，目标范围被广泛定义为具有较高的上限阈值（100% fT >  10x MIC ECOFF；例如哌拉西林-200 mg/L）。黑格尔等证明死亡率随浓度高于目标范围上限（哌拉西林：96 mg/L）而增加。值得注意的是，与对照组相比，干预组中观察到过度暴露的患者数量是对照组两倍。综上所述，我们假设研究环境的优化有助于最大化 MIPD 的益处。在未来的研究中，使用外部评估模型重新评估 MIPD，使用连续输注时间依赖性抗生素，并及时对病原体进行药敏试验。这对于目标未实现风险增加的患者特别有价值，例如患有脓毒症、肥胖、肾清除率增加、肾和肝功能不全的危重患者，以及存在由不太敏感的病原体引起的感染风险的患者。

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-06990-4

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