踝关节牵张术联合同种异体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤一例

黄泽鑫，许树柴，刘岩，吕阳 

广州中医药大学附属广东省中医院骨科（广州  510105）

通信作者：刘岩

关键词：踝关节牵张；同种异体骨软骨移植；距骨骨软骨损伤

引用本文： 黄泽鑫，许树柴，刘岩，吕阳. 踝关节牵张术联合同种异体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤一例. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(2)：249-250. doi: 10.7507/1002-1892.202210046

正　文

1、病例介绍

患者　男，38岁。因“扭伤致右踝关节疼痛3年余，加重3个月”入院。查体：右踝关节无明显肿胀，踝关节背伸、跖屈活动正常。局部无明显按压痛，抽屉试验（–）。CT、MRI检查示右踝距骨内侧关节面骨软骨损伤，关节面下骨内囊肿形成。诊断：右距骨骨软骨损伤（Hepple-Ⅴ型）。手术采用内踝截骨，暴露距骨内侧穹窿关节面，可见距骨骨软骨损伤，骨内囊肿形成，直径约1 cm；刮勺清除病灶后，采用微骨折技术，用1.0 mm克氏针进行深部钻孔；使用软骨柱取出器分别在病灶处及同种异体距骨块上取出直径1 cm、长1 cm的骨软骨柱，将同种异体骨软骨柱填塞移植于病灶处，使距骨软骨面保持平整；内踝解剖复位，3枚3.0 mm空心钉固定。分别于胫骨近端、胫骨远端及跟骨处穿入克氏针，安置组装调试好的Ilizarov外固定架；冲洗切口，依次缝合，术毕。

术后第6天开始调整外固定架螺丝进行踝关节牵张，每日2 次，每次牵开0.5 mm，持续调整5 d；术后11 d患者开始扶拐部分负重行走；8周后拆除外固定架，弃拐完全负重行走。术后1年，MRI复查示移植的同种异体骨软骨柱愈合良好，距骨软骨面完整光滑；患者正常行走，无疼  痛不适，关节功能已恢复至受伤前运动水平。见图1。

图 1     患者手术前后图片     a～d. 术前CT、MRI；e～h. 术中取同种异体骨软骨柱填塞病灶处；i. 术后5 d X线片；j. 术后1年X线片；k、l. 术后1年MRI示距骨骨软骨移植物愈合良好，关节面恢复平整

2、讨论

距骨骨软骨损伤是指距骨关节面软骨连同软骨下骨损伤，多发生于20～40岁人群。治疗不当将引起关节软骨进一步损伤退变，晚期出现踝关节骨关节炎。当踝关节处于跖屈内翻位时，距骨的后内侧进入踝穴内，与胫骨关节面发生撞击，从而导致距骨后内侧软骨面损伤。本例患者较年轻，对运动方面有较高需求，且其距骨骨软骨损伤面积直径约1 cm，深度>0.5 cm，单纯行病灶刮除清理及软骨下骨钻孔无法重建骨缺损结构及获得软骨下骨支持，所以采用自体或同种异体骨软骨移植是更好的选择。采用踝关节牵张术联合同种异体骨软骨移植，其优势在于：① 移植物相容性高、取材简便，可获取较大面积骨软骨柱，并且避免对自体供区造成伤害；② 联合踝关节牵张技术可适当增加关节间隙，减轻关节负荷，给予踝关节软骨充足空间进行自我修复；③ 能够维持足够的关节间隙，允许患者早期下地负重行走；④ 负重时外固定架固定针形变的力量不断改变关节内滑液的静水压力，能够促进软骨修复。但需注意的是，踝关节牵张技术的应用需要综合考虑患者依从性及耐受程度，牵张过程需循序渐进，每天牵开1 mm即可，最终牵开距离必须达到5 mm以上，才能够确保患肢在负重行走过程中踝关节软骨面减少接触，使移植后的骨软骨顺利生长愈合。本例患者治疗后1年随访显示距骨骨软骨移植物愈合良好，关节面修复平整，患者关节功能恢复正常。因此，采用踝关节牵张术联合同种异体骨软骨移植技术可以促进关节软骨修复，有效治疗距骨骨软骨损伤。

通信作者

许树柴，主任医师，医学博士，教授，硕士导师；广东省中医院二沙岛分院骨科主任。任中华医学会骨科学会中西医结合学组委员、广东省创伤学会常委并运动医学组副组长、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会委员兼运动医学-关节镜组委员，《中华创伤骨科杂志》第三届编辑委员会通讯编委。

第一作者

黄泽鑫，主治医师，硕士，毕业于广州中医药大学中医骨伤科（本硕连读）专业，在关节外科、运动创伤方面具备较强的诊疗能力。参与并发表学术论文10余篇，主持并参与广东省卫生厅课题3项等。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。