EuroIntervention综述丨聚焦二尖瓣TEER，系统阐述二尖瓣TEER手术临床路径，总结领域重点问题

自2008年推出以来，经导管二尖瓣缘对缘修复（M-TEER）作为一种非外科手术二尖瓣反流（MR）治疗选择，已成为目前欧洲和美国相关指南中重度及有症状MR患者的主要治疗策略之一。为推动M-TEER规范、安全、健康地开展，EuroIntervention杂志2023年度首篇综述便系统阐述了M-TEER术前评估、策略制定、手术开展与预后优化、术后管理等多方面的最新循证和临床进展，并进一步分析了诸多M-TEER领域尚未解决的问题和“灰区”，从“M-TEER手术团队及中心组建”、“与其他瓣膜介入术式联合应用的最佳策略”、“MR与其他合并疾病相互作用对手术策略带来的影响”、“M-TEER在血流动力学不稳定和心源性休克患者群体中的应用探索”以及“手术风险分层与预后预测”五大维度着手，为广大临床医师指明了该术式未来的探索方向。

研究背景

MR是一种临床高发疾病，大约10%的≥75岁个体确诊患有MR。若患者不及时接受治疗，MR持续发展将引发左心室功能障碍、心输出量减少和肺充血，并导致心衰（HF）发生、生活质量降低、死亡率增加。针对众多无法接受外科手术或高外科手术风险的MR患者，M-TEER为此类患者群体提供了一个更佳的治疗选择。自2003年M-TEER首次开展人类临床试验起，该术式于2008年获欧洲批准，并在2013年和2019年间先后获FDA批准用于原发性MR（PMR）和继发性MR（SMR）的临床治疗，现已成为外科手术的既定替代治疗策略。迄今为止，全球已有超过150,000例患者接受了M-TEER治疗。

该综述总结了M-TEER领域关键性的学术内容，为临床术者提供了最先进的诊疗策略，包括如何为PMR和SMR患者进行术前评估、器械革新和实践建议，同时也囊括了优化M-TEER手术效果的方式和技巧，并对主要未解决的问题和“灰区”进行了说明。

患者术前评估和手术策略制定

1. M-TEER患者的管理路径（图1）

有MR症状的患者需在具有专业能力和经验的心脏瓣膜中心进行精确的临床和影像学评估。前者包括体格检查、纽约心脏协会（NYHA）分类、既往病史和合并症、生活质量以及6分钟步行测试等功能性评估。后者包括经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TOE）等，以明确MR发生机制、严重程度、解剖学特征，评估心脏功能学、生理学情况。若临床评估和影像学评估结果之间存在差异，以及无明显症状的MR患者，可考虑进行额外的检查。经上述评估后，多学科心脏团队应汇总所有临床信息和诊断结果，对每个病例进行单独评估，并结合知情患者及其亲属的意见。此外，可根据STS-PROM评分以预测围术期早期死亡率。对于高风险PMR患者或无法接受外科手术的SMR患者，应评估进行M-TEER的解剖可行性。在预期寿命有限（＜1年）的患者中应考虑姑息治疗，左心室辅助装置（LVAD）植入或心脏移植或为晚期HF和MR患者的更佳选择。

图1. 基于欧洲瓣膜指南的简化M-TEER决策路径

2. MR病原学和量化评估（表1）

MR发病机制的正确评估具有重要意义，对预后、管理以及手术策略制定具有重要影响。PMR主要由于退行性二尖瓣疾病导致的瓣叶、腱索等解剖结构改变引起二尖瓣关闭不全；SMR主要由于缺血性或非缺血性左心室衰竭，二尖瓣环扩大，导致二尖瓣叶闭合不全。

MR分级主要依赖于多参数综合评估，包括定性、半定量和定量参数。重度MR的定义主要为定量超声心动图参数：静脉收缩≥7 mm、反流分数≥50%、有效返流孔面积（EROA）≥40 mm²、二尖瓣峰值反流量（RVol）≥60 ml。值得注意的是，根据近端等速表面积（PISA）测得的EROA往往会低估SMR患者的真实反流束情况。

M-TEER术后应于随访期间再行超声心动图成像，以与基线评估相似的路径对手术效果的耐久性进行评估，亦可应用Rvol和反流分数以代替多普勒对血流动力学和反流情况进行评估。

表1. 重度MR量化

M-TEER器械和瓣叶捕获技术

目前共两种M-TEER器械获欧洲批准被用于二尖瓣微创侵入性介入治疗：MitraClip和PASCAL（图2）。除了传统二尖瓣夹合技术（即同时捕获两侧瓣叶）以外，具有独立瓣叶捕获固定装置的器械使得瓣叶优化技术（即独立捕获固定二尖瓣瓣叶）变得更为常见，但相对而言，阶段式瓣叶捕获技术（staged leaflet capture techniques）仍非常少见。两者的区别在于，瓣叶优化技术是在完成两侧瓣叶夹合后，选择性地打开某一侧的夹合器，对瓣叶的夹合情况进行独立调整，以实现更佳夹合效果，尽可能减少MR；而阶段式瓣叶捕获技术的操作策略则是在捕获单侧瓣叶的同时，让另一侧夹合器保持“准备捕获”状态，完成单侧瓣叶夹合后再操作导管靠近对侧瓣叶，并在对侧瓣叶调整至最佳夹合状态时完成捕获（图3）。上述两种瓣叶捕获技术均需术者非常谨慎地开展，以避免对造成瓣膜和瓣叶损伤。

图2. MitraClip和PASCAL器械展示

图3. 两种瓣叶捕获技术展示

解剖复杂性评估

解剖复杂性评估是患者筛选和器械选择的重要步骤，以明确获得最佳瓣叶夹合手术效果（残余MR≤1+且无MV反流梯度增加）的可行性。早期EVERST研究通过整合PMR和SMR患者的解剖情况，对极有可能获得最佳M-TEER手术效果患者群体的解剖结构标准进行了定义，而在此标准之外患者的手术效果或将不尽如人意并影响远期预后。EXPAND注册研究中以下述标准定义解剖复杂性：对合间隙较大（≥15 mm）、连枷间隙较大（≥10 mm）、瓣叶A2/P2区以外的射流（jet）、二尖瓣瓣环面积（MVA）偏小、着陆区钙化和最小瓣叶组织。存在该标准其中之一或合并多个条件的情况下，患者术后残余MR≤1+的可能性较小。此外，瓣环和瓣叶钙化、瓣叶浸润≥6 mm、MVA＜4 cm²、多个射流均已被证明是影响M-TEER最终获益的风险预测因子。其他明确的定量风险预测因子包括对合储备（coaptation reserve）、瓣叶-瓣环指数（the leaflet-to-annulus index）和不对称栓系。夹合区重度钙化、活动性心内膜炎和血流动力学相关MR均为M-TEER的明确禁忌证。值得注意的是，M-TEER的预后效果被证实与临床中心经验高度相关，因此必须相应地调整所选病例的解剖复杂性。此外，此类解剖高度复杂患者可考虑其他新兴介入技术，包括经导管二尖瓣置换等。（图4）

图4. M-TEER的瓣膜解剖复杂性和临床中心经验标准

PMR和SMR治疗策略

迄今为止，外科手术凭借其在观察性研究中所展现的优异长期预后效果，仍是PMR患者的标准治疗策略，当解剖学允许且围术期风险可接受的情况下，二尖瓣修复手术的优先级更高。对于无法接受外科手术或外科手术风险高的患者而言，可由心脏团队考虑进行M-TEER。AHA/ACC指南推荐NYHA Ⅲ/Ⅳ级患者行M-TEER（Ⅱa类推荐）。

当前SMR患者治疗策略的主要依据为旨在对比M-TEER联合指南指导药物治疗（GDMT）与单纯GDMT在慢性HF患者中的效用的2项随机对照研究。2021年指南基于COAPT研究结果对M-TEER的建议内容进行了更新，符合COAPT标准的患者人群，M-TEER可为其带来更多临床获益（图5）。此外，指南建议为不符合COAPT标准但M-TEER可能改善症状或生活质量的患者考虑行M-TEER。不符合COAPT标准的患者人群包括以下2种主要类别：晚期HF和重度左室射血分数降低患者，以及心房SMR和左室射血分数保留患者。虽然目前尚不清楚心房SMR患者的最佳治疗策略，但最新研究证据表明M-TEER与左心室逆重构和症状改善相关。

图5. 简化COAPT标准

下列风险因子可用于预测SMR患者接受M-TEER手术后的临床事件（即死亡率和/或HF住院）发生率：晚期症状（NYHA Ⅲ/Ⅳ级）、LVEF、慢性心房颤动、右心室功能指数及三尖瓣反流程度（包括右心室-肺动脉耦合指数）、慢性阻塞性肺病（COPD）、慢性肾病、肺动脉高压等。值得注意的是，与未合并COPD的患者相比，无论是为合并COPD患者行M-TEER联合GDMT还是单独GDMT，其临床预后均相对更差。

在M-TEER之前，GDMT优化和心脏再同步（若需要的话）是SMR治疗的重要根基，可实现左室逆重构并降低MR严重程度。考虑到术中全身麻醉所致脑血管扩张和低血压可能会导致SMR严重程度被低估，SMR患者可于术前适当接受利尿剂治疗以达到等容性状态（euvolemic status）。

手术操作提示和技巧

1. 器械选择（表2、图6）  

需要考虑的主要因素包括夹合区移动瓣叶的长度、间隙尺寸较大、MVA较小、瓣叶结构较薄、对合缘射流和Barlow氏征（表2）。应用3D超声心动图详细评估疾病机制、基线MVA、平均跨瓣梯度和解剖复杂性，是选择合适器械的基本初始步骤。

表2. 以解剖特征为依据对PMR和SMR患者的“首选”器械选择推荐

图6. 器械选择衡量标准

2. 术中成像和指导（图7、图8、图9）  

影像学技术贯穿整个手术流程，可考虑以X线透视成像和超声心动图指导手术进行，亦可采用GlassVue、TrueVue等新型3D成像技术。为改善介入医师与影像学技师之间的沟通，可采用融合成像技术。考虑到SMR是动态变化的，手术开始前应另行MR解剖和反流评估；术中通过调整投照体位、多平面重建等影像学技术以获取最佳视图从而指导手术进行；完成瓣叶抓捕后需通过肺静脉血流、左房压力等多项参数评估残余MR；器械释放前需谨慎评估并量化瓣叶插入情况。此外，需另行3D TOE或2D TOE的胃短轴切面以评估跨瓣梯度。对于TOE禁忌证或成像质量不足的情况，4D心内超声心动图（ICE）或是一种新兴的替代方案。

图7. 不同影像学成像所示二尖瓣

图8. X光成像器械定位

图9. 4D ICE成像

3. M-TEER预后优化  

术中应尽可能将患者血流动力学状态调整至与清醒状态下所观察到的一致。在接受M-TEER的大型PMR患者队列中，实现最佳介入结果（残余MR≤1+）患者的死亡率和HF住院率较可接受介入结果（残余MR≤2+）患者更低；而SMR患者的最佳预后结果仍存在争议。临床医师可根据残余MR和跨瓣梯度考虑植入1个以上器械，特别是对于存在瓣叶连枷/脱垂间隙或宽度较大的PMR患者而言；当二尖瓣主射流由裂口状压痕（cleft-like indentation）引起时，可尝试双器械策略，此类压痕常见于严重瓣叶栓系或瓣环扩张的患者；当患者合并有Balow氏征时，可采用特殊锚定技术（将一枚夹子锚定在临近主射流区域中），以减少对合间隙从而获取更佳治疗效果。目前用于闭合股静脉入路的技术主要分为两种：人工压迫联合“8字/Z字缝合法”，或应用缝合介导的闭合装置。

4. 血流动力学监控  

建议在M-TEER术中进行侵入性的血流动力学监控，以评估即时介入效果。此外，可采用热稀释法或Fick法测量心输出量。侵入性评估较超声心动图彩色多普勒或更为可靠，特别是解剖结构复杂的情况下。由于SMR患者存在舒张期充盈受损，其术后左房压力降低幅度可能不如PMR明显。

5. 复发性MR和单瓣叶夹持（SLDA）管理  

残余MR和复发性MR需经心脏团队讨论以明确是否满足redo M-TEER适应证，应行二次TOE以探知潜在病理学、再次植入器械的瓣叶锚定位置，以及评估发生二尖瓣狭窄的风险。SLDA作为M-TEER的术后并发症之一，与较高的住院率和长期死亡率密切相关。目前SLDA的处理策略仍以保守治疗为主，但redo M-TEER亦是可行的，且从解剖学角度上较外科手术更适合PMR患者和合并有左室射血分数降低的SMR患者。

主要未解决的问题和“灰区”

1. 心脏瓣膜中心和病例规模（case volume）  

考虑到MR解剖结构在个体中的复杂变化、M-TEER对最佳超声心动图成像效果的需求以及介入医师和影像学技师之间的协调沟通，经导管二尖瓣修复术被认为是介入手术中最具挑战性的术式之一。为取得最佳手术效果（如残余MR≤1+），应于具备丰富经验的心脏团队的专业心脏瓣膜中心开展M-TEER，因M-TEER病例规模较小的中心可能更易发生并发症。因此，每个中心和每位医师均必须开展了最低要求数量的M-TEER以确保高质量的患者预后。尽管在大约50例病例后，手术时间、手术成功率和手术并发症的学习曲线出现拐点，但达到200例之后观察到持续性的进步。更为重要的是，这不仅适用于术者，更适用于整个心脏团队，特别是影像学技师。此外，随着经导管治疗领域更多新兴选择（如瓣膜成型环、腱索置换术、瓣膜置换术等）的不断发展，高病例规模的心脏瓣膜中心将更易从这个迅速发展的选择范围中为个体患者中选择最合适的介入术式。未来的临床研究和指南建议应进一步解决手术病例规模和M-TEER预后效果之间的关联性。

2. M-TEER在多瓣膜心脏疾病中的应用  

临床对于患有多瓣膜病患者认知缺乏且研究不足，针对此类患者群体的指南建议非常有限。最常见的多瓣膜病组合包括，二尖瓣反流合并主动脉狭窄，二尖瓣反流合并三尖瓣反流（TR）。具有丰富经验的心脏团队对此类患者群体临床决策的制定极为重要。考虑到不同瓣膜病变之间的相互作用，需考虑到下述潜在诊断误区。

MR合并主动脉狭窄的情况极为常见，在PARTNER研究中，接受主动脉瓣介入干预的患者群体中有20%合并中-重度MR。针对此类病变情况，临床医师需重视下列诊断注意事项：（a）在合并有主动脉瓣狭窄的情况下，脑室内压力增高可能导致二尖瓣反流量增加，二尖瓣受影响导致EROA偏小；（b）存在MR的情况下，患者可能出现低流量、低跨瓣梯度的情况；（c）高容量MR射流可能会被误诊为主动脉瓣狭窄射流。除各个瓣膜病变的严重程度以外，MR病因学（原发性vs继发性）将影响治疗顺序。在SMR≥2+的患者群体中，数个研究结果表明主动脉置换术后MR程度有所改善。因此，SMR≥2+的经导管主动脉瓣置换术（TAVI）适应证患者，应先接受TAVI，并在短期随访时（如在术后3个月时）重新评估MR。在重度PMR患者群体中，反流改善的可能性较小，因此，应计划顺次开展TAVI和M-TEER。若先行M-TEER，则可能会因为前向血流加速而导致合并的主动脉瓣狭窄恶化。

接受M-TEER的患者群体中各有56.3%、18.9%合并有TR≥2+、3+。一项小规模回顾性研究结果显示，与单独MV治疗相比，顺次接受两项瓣膜治疗的患者群体的6分钟步行距离增加、NT-proBNP降低，从而减少了再住院率。TRAMI注册研究结果显示合并有重度MR和TR的患者单独接受M-TEER的30天和1年死亡率增加。考虑到M-TEER引起的肺动脉压力降低所致肺充血，可预测到继发性TR的术后严重程度降低。事实上，术后随访时合并有TR≥2+的患者比例降低了21%，这仅表明了M-TEER对TR严重程度的改善作用。

虽然建议为患者开展左侧瓣膜外科手术的同时进行TR修复，同期或顺次开展MR和TR经导管治疗手术的临床效用却尚不清晰。通过比较TRAMI和TriValve注册研究的结果发现，与单独MV治疗相比，同期开展两个瓣膜缘对缘修复的患者群体的死亡率显著更低，但缺乏解决该重要临床问题的前瞻性随机循证证据。

3. 心房颤动（AF）治疗在SMR中的效用  

MR、AF和LVEF之间存在复杂的相互作用。除其他因素以外，AF发生率亦与MR严重程度和持续时长相关。因此，合并有AF的PMR和SMR患者的预后结果往往更差。与此同时，AF导致MV瓣膜面积增大、导致MV恶化，两者间形成了一个恶性循环。有趣的是，与单独GDMT相比，M-TEER与HF病史和AF患者卒中风险降低相关，这可能提示M-TEER可减少HF患者的AF负担，从而降低血栓栓塞并发症风险。从窦性心律到房颤的病理性转变与心房收缩功能丧失有关，并导致充盈压力增高。尤其是，HF患者可通过重新得到心房收缩功能中获益，因此，AF合并MR患者可考虑早期行AF消融/抗心律失常治疗联合/不联合M-TEER。然而，一方面降低MR、一方面恢复窦性节律的最佳干预措施和时机目前仍不清晰。

4. M-TEER在心源性休克和急性MR中的应用  

血流动力学不稳定和心源性休克是过往M-TEER临床和注册研究的排除标准之一，因此此类患者的循证数据较少。小规模观察性研究结果表明，M-TEER或可作为急救和桥接策略为合并晚期LV功能障碍和心源性休克的MR患者带来获益。心肌梗死所致乳头肌断裂引起的急性MR是一种罕见疾病，常伴有心源性休克和肺水肿。M-TEER现已成为经选择的高风险患者的外科手术干预的替代方案。有趣的是，在合并有心肌梗死的中-重度MR患者群体中，M-TEER的住院率和1年死亡率较外科MV修复或置换手术更低。与M-TEER手术失败的患者相比，成功接受手术的心源性休克患者的短期随访结果似乎更佳，需要更多随机试验以证实这一结论。

5. M-TEER风险分层

目前已有多种用于预测和改善接受M-TEER患者预后结果的评估量表。2016年间，一项根据术中超声心动图、血管造影和左心房血流动力学所示二尖瓣反流的多模态评分（称为MitraScore）可进一步改善出院时的MR情况。MitraScore相关大型前瞻性注册研究正在探索该多模态评分是否会改善M-TEER术后1年生存率。

此外，MITRALITY评分和第二个也被称为MitraScore的评分可被用于预测M-TEER术后的1年死亡率。有趣的是，不同评分之间的评估参数之间重叠率有限，这说明预测M-TEER术后死亡率仍极具挑战性且迄今为止尚未被完全解读。因此，未来需要更多相关研究以获得最佳预测结果。若单独处理PMR和SMR患者队列，则此类预测模型可得到增强。

总结

迄今为止，M-TEER是MV领域中最重要的经导管治疗策略。介入技术、器械的革新和手术经验的增长愈发证实了M-TEER是广泛解剖结构的经选择患者的有效治疗选择。因此，M-TEER现已被最新美国和欧洲指南推荐为外科手术的替代方案。可预期到M-TEER将永久成为经导管MV治疗方案之一，并在未来数年间在新兴经皮置换术式的推动下得到进一步发展。

来源： Clinic門诊新视野

排版：医心编辑部