李永哲教授：系统性血管炎相关自身抗体谱实验室检查及临床应用进展

本文刊载于《临床实验室》杂志2022年12月刊“自身免疫性疾病实验诊断”专题-「专家论坛」版块

作者：吴子燕 李永哲

单位：中国医学科学院北京协和医院检验科

0  1 系统性血管炎概述

系统性血管炎是一组原因不明的，以非感染性炎症和坏死性血管炎为基本病理改变的结缔组织疾病，在临床上常表现为乏力、皮肤损害、关节炎，多系统侵犯和多脏器功能衰竭。其在我国发病率不低，但尚无大规模的流行病学调查。ANCA相关血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）是一组以血清中能够检测到自身抗体--抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）为突出特点临床上最常见的一类系统性小血管炎。经典的AAV包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangitis, GPA）、显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis，MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangitis，EGPA）。虽然GPA、MPA、EGPA都被称为AAV，但这三种AAV在临床表现和发病机制上存在一定差异，其中GPA和MPA在发病机制、临床表现和治疗上的相似度较高，与EGPA存在一定差别。

0  2 系统性血管炎相关自身抗体谱

1.ANCA

ANCA是一组针对中性粒细胞和单核细胞许多胞浆成分抗原所产生的自身抗体，其靶抗原实际为胞浆中的颗粒蛋白酶，主要位于中性粒细胞胞浆的嗜天青颗粒和单核细胞胞浆的溶菌酶中，少部分位于中性粒细胞胞浆的特异性颗粒、胞质和核质中。目前为止，已有十余种中性粒细胞胞浆成分被证实为ANCA的靶抗原。间接免疫荧光法（indirect immunoflurescence，IIF）是检测ANCA最早使用的方法，主要表现为两种阳性荧光染色型：胞浆型ANCA（cytoplasmic ANCA，cANCA），其靶抗原主要是蛋白酶3（proteinase 3，PR3）；核周型ANCA（perinuclear ANCA，pANCA），其靶抗原主要是髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）。ELISA法、化学发光法、多重免疫微珠法、液相芯片法等可检测特异性的ANCA。其靶抗原主要包括：抗PR3抗体、抗MPO抗体、抗弹性蛋白酶抗体、抗组织蛋白酶G抗体、抗溶菌酶抗体、抗乳铁蛋白抗体、抗杀菌性通透性增高蛋白抗体。常规检测中，亦可出现非典型ANCA（xANCA），目前该种核型的临床意义尚不清晰。

PR3于被证实为cANCA的主要靶抗原，约占cANCA的80―90%。其是GPA的较为敏感和特异的指标，大约2/3的GPA患者在疾病早期就出现了抗PR3抗体，95%以上的疾病活跃期患者可检测出抗PR3抗体；抗PR3抗体也可见于MPA或EGPA患者（阳性率5%-20%）、SLE、系统性硬化症及一些感染性疾病患者。1988年，Falk等报告MPO为pANCA的主要靶抗原。MPO为细胞毒过程中产生毒性氧自由基的主要酶，在中性粒细胞的氧爆炸或产生超氧阴离子的过程中发挥重要作用，并因此可作为抗生素杀死吞噬的微生物。抗MPO抗体主要与MPA、EGPA、坏死性新月体性肾小球肾炎等相关。抗MPO抗体还可见于其他一些疾病，如抗肾小球基底膜疾病、GPA、SLE、RA和Felty综合征等。其他五种靶抗原，主要见于溃疡性结肠炎和克罗恩病等疾病。但其阳性率较低，特异性较差，目前并未在临床实验室广泛开展和应用。

2.抗内皮细胞抗体

抗内皮细胞抗体(anti-endothelial cell antibodies,AECA)的靶抗原位于血管内皮细胞或内皮细胞表面的一簇异质性蛋白质。该抗体为血管受损和血管炎的标志物，主要见于原发或继发性血管炎等疾病，尤其是系统性血管炎、SLE、皮肌炎、多发性肌炎、系统性硬化症等，且与疾病病情活动呈正相关。AECA有IgG、IgM及IgA多种亚型，目前临床上多以检测IgG型为主。AECA有多种检测方法，采用人脐内皮细胞作为底物，可用ELISA、免疫荧光法、流式细胞仪、免疫印迹法及补体介导的细胞毒试验等检测。但是由于其诊断特异性较差，对于系统性血管炎诊治的临床意义稍逊于ANCA检测。

3.抗GBM抗体

抗肾小球基底膜(anti-glomerular basement membrane, anti-GBM)病是一种罕见的小血管炎。大多数患者表现为快速进展性(新月体性)肾小球肾炎。此病常与重度肾损伤有关，如果不予治疗，会迅速进展为终末期肾病。约1/3患者体内可检测出抗GBM抗体。抗GBM抗体的主要靶点是Ⅳ型胶原α-3链[α-3(Ⅳ)链]的NC1结构域。向动物注入从抗GBM病患者血浆或肾小球中洗脱的抗体，可引起动物的肾小球肾炎。

4.抗C1q抗体

低补体血症性荨麻疹性血管炎综合（hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome，HUVS）是一种免疫复合物介导的罕见小血管炎。大多数HUVS患者都存在抗C1q胶原样区域的自身抗体。由于狼疮肾炎中也可检出抗C1q抗体及C1q水平降低，因此，尚未确定抗C1q抗体及C1q水平降低是否是诊断HUVS的必要条件。

0  3 临床应用挑战

1. 检测项目选择与实验诊断路径

ANCA是支持GPA、MPA和EGPA分类和诊断的独特标记物。所有疑似AAV的患者均应筛选ANCA。1999年版的国际共识推荐的检测策略是先使用IIF法筛检ANCA,随后可使用ELISA特异性方法检测抗PR3抗体及抗MPO抗体(图1)。2017年，学界重新更新了ANCA检测国际共识，主要的变更在于，目前对于需要检测ANCA的目标人群—AAV患者，尤其是GPA和MPA患者，首先可以通过特异性的ELISA法或化学发光法检测抗PR3抗体、抗MPO抗体。2020年EGPA中ANCA检测共识指出，当患者怀疑为EGPA时，ANCA检测策略和2017年共识相同。2020年国内外专家就ANCA在非系统性血管炎中的应用，亦发布了一项共识。指出：对于高度怀疑的AAV患者（包括EGPA）、抗GBM病、特发性间质性肺病、感染性心内膜炎合并肾脏受累者，需要使用特异性的ELISA法或化学发光法检测抗PR3抗体、抗MPO抗体。除了前述几种疾病者，专家并不推荐进行常规的ANCA检测。对于I型自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）或是炎症性肠病（ inflammatory bowel disease，IBD）患者，共识认为仅在此类患者未能检出经典的具有诊断价值的自身抗体时，方才检测ANCA。检测抗平滑肌抗体、抗可溶性肝抗原抗体、抗肝-肾微粒体抗体和抗肝细胞胞浆抗原1型抗体比ANCA对AIH诊断、分型更具有实用价值抗酿酒酵母抗体、抗胰腺腺泡抗体均是克罗恩病特异性的抗体。同时，也有研究发现抗PR3抗体在溃疡性结肠炎中的阳性率高。IIF法检测ANCA，从方法学上而言并不特异，该方法操作复杂，实验结果具有很强的主观性。针对抗PR3抗体及抗MPO抗体均有有证参考物质，可统一溯源，以便于各个实验室检测抗PR3抗体及抗MPO抗体的标准化及规范化。但是IIF检测ANCA一直没有国际公认的标准化物质。因此，笔者认为使用高质量的特异性抗PR3抗体、抗MPO抗体试剂盒检测相关自身抗体，足以满足日常的临床需要，也将会是未来各个实验室检测ANCA的主流方法。

2.是否可以反映AAV的疾病活动程度

2012年的一项meta分析发现AAV缓解期的ANCA滴度升高对未来病情复发提示作用有限。研究提示ANCA滴度变化可用于预测AAV肾脏受累程度，但对于AAV非肾脏受累的预测价值有限。但是专家们普遍认为只有合并临床表现的ANCA滴度变化才是具有实际意义的。

0  4 新的自身抗体简介

抗人溶酶体相关膜蛋白2(anti-lysosomal-associated membrane protein-2，anti-LAMP-2)抗体在初治的三个中心的AAV病人中检出率为89%、91%、80%，而且和疾病活动程度相关。但是后续研究未能重复这一结果。也有研究发现抗组织纤维蛋白溶酶原抗体（anti–tissue plasminogen autoantibody）和抗MPO抗体阳性率相关，对于肾脏损伤的预测价值可能更优。国内学者在大动脉炎患者中发现八种自身抗体作为潜在的大动脉炎特异性诊断生物标志物，包括抗SPATA7、QDPR、SLC25A2、PRH2、DIXDC1、IL17RB、ZFAND4和NOLC1抗体。目前这些新的自身抗体都处于科研阶段，未来需要更多的大样本的多中心研究来进一步验证新的自身抗体的诊断及预测价值。

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题图 | veer.com

排版 | 张宁

审校 | 方研

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