以案说法 | 医保机构能否抵扣医疗机构违规报销费用？

案例

2016年至2019年，某县医保中心与某医院按年签订了《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，将该医院作为职工医保和城乡居民医保定点医疗机构，并就医药费用结算、违约责任等作出具体规定。经监察机构、原卫生计生委、检察院调查确认，截至2017年6月，该医院违规开展医疗项目，并违规报销医疗费用，应追收余款476万余元。医保行政部门因此两次向该医院出具通知，要求该医院向医保中心退还违规报销费用。因该医院未主动退还违规报销费用，医保中心自2017年10月份开始扣留该医院垫付的医保费用。双方因此发生争议，医院以医保中心行政行为违法、应返还垫付医疗费并赔偿损失为由，提起行政诉讼。

审判

一审法院认为，根据《社会保险法》第三十一条，医保中心与医院签订的医疗服务协议是以实现基本医疗公益性为目的，通过平等协商签署，以协议方式设立、变更或者消灭某种行政法上的权利义务的行为，属于行政协议，因此发生的争议属于行政诉讼受案范围。行政相对人与行政机关并非完全平等的法律关系，法律允许行政机关享有一定的行政优益权，由于协议相对人违规，行政机关可以根据实现公共利益的需要作出相应的处理决定。根据有关机关的认定，医保中心上级主管部门对原告发出两次追收通知，原告收到追收通知后既未提出异议又不履行通知内容，被告医保中心行使行政优益权，在违规款已报销给原告且目前双方仍存在医疗服务关系的情况下，通过扣留原告2017年10月份后应报销医疗费的方式进行追回有事实依据，亦不违反法律、法规的禁止性规定，且已扣留的款项尚未超过应追回的款项。判决驳回原告诉讼请求。该医院不服，提起上诉。

二审法院认为，依据监察建议、检察建议以及医疗服务协议，有关职能部门以通知的形式要求原告将违规报销款予以退还，而原告未提出异议又不予履行，对此，医保中心通过扣留应报销医疗费的方式追回应扣的款项，既有事实依据，也不违反相关法律、法规的禁止性规定，切合实际的操作方式，体现了行政机关的行政优益权。更为重要的是，此种“扣除方式”未对原告的合法权益造成侵害，因此，原告的诉讼请求不能成立。判决驳回上诉，维持原判。该医院仍不服，申请再审。

再审法院支持了一、二审法院意见，裁定驳回医院的再审申请。

评析

打击医疗机构违规使用医保基金、欺诈骗保行为，是保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障合法权益的必然要求，是加强医保基金使用监督管理的主要内容之一。在医疗机构已经违规报销医疗费的情形下，如何有效追回该医保基金，是医保执法的难点之一，本案的处理提供了一种可行的解决方案，可以予以借鉴。

一、违规报销医保基金追回的强制力不足

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条规定，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议的，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用。第三十八条规定，定点医药机构有“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”等情形的，由医疗保障行政部门责令改正。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条规定，经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取“暂停或不予拨付费用”“不予支付或追回已支付的医保费用”等处理方式。上述规则的共同点在于，医保机构尚未支付医保费用时，其对医疗机构有较强的制约力；但如果已经支付医保费用，且医疗机构拒绝配合时，医保机构如何向医疗机构追回已付医保费用，存在难点。由于医保机构属于行政主体，难以作为原告通过诉讼方式解决，由医疗保障行政部门处理，亦存在同样的问题。

二、行政决定及其强制执行

医保服务协议的法律性质通常被定性为行政协议，针对上述难点，根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第二十四条规定，医保机构可以对医疗机构作出退费催告，经催告后医疗机构仍不履行的，医保机构或者医疗保障行政部门可以作出限期履行的书面决定，并告知医疗机构申请行政复议或者提起行政诉讼的权利，医疗机构收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行的，医保机构或者医疗保障行政部门可以向人民法院申请强制执行该决定。该程序的主要问题在于，是否同意进行强制执行，决定权在法院；如果法院拒绝实施强制执行，行政主体将难以进一步处理。此外，即便法院同意实施强制执行，对行政主体的法律文书质量、送达程序也会提出较高的要求，占用较多的行政资源和司法资源，并非高效率的处置方案。

三、抵销能否作为公法之债的消灭方式

在本案中，医保机构从其应当支付给医疗机构的医保基金中扣减医疗机构应当返还给医保机构的资金，具有高效追回医疗机构违规报销的医疗费用的优势，但严格来说，这一做法并无明确的医保法律依据。那么，医保机构的这一做法是否具有合法性？

医疗机构应当返还其从医保机构违规报销的医疗费用，即医保机构有要求医疗机构返还一定金额的金钱的权力（权利）；同时，医疗机构对其垫付的被保险人就诊发生的医疗费用，有要求医保机构予以报销，即医疗机构有要求医保机构支付一定金额的金钱的权利。此种一方当事人要求另一方当事人为或不为一定行为的权利，在民事法律中被称为债权，即债。从债权的特性来看，其在医疗费用给付（报销）中同样可以适用。医疗机构可以对患者享有债权，如要求患者给付自付的医疗费用；患者也可能对医疗机构享有债权，如要求医疗机构返还多收的医疗费用。将上述医疗机构要求医保机构给付金钱（报销医疗费用）的权利以及医保机构要求医疗机构返还违规报销资金的权利称为债权，在理论上是可行的。只是在我国法律体系中，基本医疗保险法律法规更多属于公法规范，因而此种债权应属于公法之债。

我国《民法典》第五百五十七条规定，“债务相互抵销”的，债权债务终止。即抵销是债终止的法定方式之一。其第五百六十八条规定：“当事人互负债务，该债务的标的物种类、品质相同的，任何一方可以将自己的债务与对方的到期债务抵销；但是，根据债务性质、按照当事人约定或者依照法律规定不得抵销的除外。”在本案中，医保机构与医疗机构对对方所负的债务，标的物为金钱，因此种类、品质相同，且均已到期，亦不属于不得抵销的情形，因此从理论上来说，医保机构可以单方主张其对医疗机构的债务与医疗机构对自己的债务进行抵销。前述司法解释第二十七条第二款规定：“人民法院审理行政协议案件，可以参照适用民事法律规范关于民事合同的相关规定。”据此，也应当认为，基于行政协议而产生的债务，可以适用民法的抵销制度。（ZGYB-2022.11）

原标题：医保机构能否抵扣医疗机构违规报销费用

作者 | 向春华 中国劳动关系学院法学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 吴晗潇