【衡道丨文献】结直肠癌中污浊坏死的临床意义

目前阶段的病理诊断，仍是形态学依据为主，因此某些特殊形态就成为病理医师工作中的重要参考，如结直肠癌中特征性的污浊坏死。这一特征甚至常用于结直肠癌转移至其他部位时的诊断依据，如结直肠癌转移至肺部时特征性表现也是假复层高柱状上皮形成腺样结构、并有广泛坏死。不过，结直肠癌污浊坏死的临床意义此前尚未见相关报道。

日本病理医师Konishi等人就这一问题进行了相关研究，目前相关文献已发表于《Cancer Sci》杂志。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。

武汉市黄陂区中医医院 病理科

王强医师

 简介  

组织学上，死亡细胞形成片状、均一簇状则称之为肿瘤坏死（tumor necrosis，TN）。

肿瘤坏死的主要原因是肿瘤内因血管塌陷、间质高压、肿瘤生长快而超出血供水平这些因素最终造成的慢性缺血。 早有研究表明，I期肺腺癌中肿瘤坏死是重要的预后因素，与转移风险较高有关。 也有研究发现，尽管结直肠癌肺转移多见，但这种情况下的预后相关因素是CEA水平、肝转移、纵隔及肺门淋巴结转移，而肿瘤坏死的存在并无预后意义。

不过，细胞死亡和坏死的机制及形式多种多样，具体机制还并不清楚。 有研究对肿瘤坏死中有炎症细胞、腺腔内有脱落物的情况称之为污浊坏死（dirty necrosis，DN），且污浊坏死是肾细胞癌预后差的指标。

此外，中性粒细胞的抗菌机制之一是独特的细胞死亡机制-NETosis，即中性粒细胞的DNA、组蛋白和酶诱导髓过氧化物酶（MPO）形成中性粒细胞胞外杀菌陷阱（neutrophil extracellular traps，NETs），结合于细菌及病毒、将其捕获并杀死。中性粒细胞不仅由感染所激活，也可因为肿瘤微环境中异常活化的分子而激活。因此肿瘤生成过程中，中性粒细胞出现的原因之一就是NETosis，活化的中性粒细胞释放DNA及细胞内成分进入网状结构的过程即中性粒细胞胞外杀菌陷阱。最近已有研究在癌症患者外周血中发现了中性粒细胞胞外杀菌陷阱，且NETosis在肿瘤领域也得到了关注。

鉴于结直肠癌肺转移中常见污浊坏死，但预后意义尚无相关研究，因此本文就针对结直肠癌肺转移中污浊坏死的预后意义、污浊坏死和中性粒细胞胞外杀菌陷阱关系进行了研究。

    研究内容      

选择作者所在单位2011年-2018年间肺转移癌切除标本，不考虑年龄和性别，只要是转移性肺癌、且手术切除，不管治疗情况如何，共计420例；进一步排除未完全切除、非结直肠癌肺转移的情况后，合计227例供进一步研究。

临床病理特征方面，通过病历收集相关信息供进一步分析。随访时间0.9个月至130.9个月不等，中位时间23.2个月。

形态学特征方面，由两位病理医师通过数字切片阅片，对肿瘤最大切面具体分析肿瘤坏死面积、肿瘤面积、坏死占比；有多个转移灶时仅分析最大灶。肿瘤坏死是指镜下所见的坏死，组织学表现为死亡细胞呈均一簇状及片状。按照前述形态，进一步将肿瘤坏死分为有污浊坏死及无污浊坏死：40倍视野下，肿瘤坏死有两个区域伴大量炎症细胞及细胞碎屑时即为有污浊坏死；仅残余细胞轮廓的坏死、仅一个40倍视野区域有大量炎症细胞和细胞碎屑时即无污浊坏死。

图1. 结直肠癌肺转移时的污浊坏死（上）及非污浊坏死（下）；从左至右分别为低倍镜、中倍镜、高倍镜。

为探究相关机制，作者还进行了抗MPO、抗瓜氨酸化组蛋白H3免疫组化检测以评估NETosis。

 研究结果  

227例肿瘤中，216例有肿瘤坏死，11例并无肿瘤坏死；两组之间的临床病理特征方面并无统计学差异。有肿瘤坏死的216个病例中，有污浊坏死54例，其余162例无污浊坏死：有污浊坏死与年龄（<65岁）、肿瘤大小（＞25mm2）显著相关；性别、吸烟状态、术前化疗、CEA水平、肿瘤数量与污浊坏死之间无相关性。

预后分析方面，130例（57.3%）复发，51例（22.5%）死亡；就死亡病例来说，41例（80.4%）死于肿瘤相关。所有患者进行分析，5年总生存率在无坏死患者为54.5%，有坏死患者为51.4%，无统计学差异；5年无复发生存率在无坏死患者为18.1%，有坏死患者为18.1%，无统计学差异。总体而言，有坏死与预后差、复发风险显著升高之间并无相关性。

作者还分析了不同坏死比例对预后的影响：用中位数统计，总生存率和无复发生存率之间未见差异；但用ROC相关阈值分析，则肿瘤坏死比例较小，总生存率和无复发生存率体现的预后都更差一些。

对污浊坏死和预后进行分析，结果发现：有污浊坏死的肿瘤总生存时间显著短于无污浊坏死者（p<0.01）；无复发生存在有无污浊坏死肿瘤之间未见统计学差异；单个肿瘤患者来说，有污浊坏死者的总生存时间似乎短于无污浊坏死者，但无统计学差异（p=0.067）。此外，仅有单个肿瘤的病例中，有无污浊坏死对于无转移生存率来说并无统计学差异（p=0.442）。

对预后不良临床病理特征和总生存率进行单变量分析，结果发现：非肺转移、术后化疗、肿瘤数量（≥2）、污浊坏死，与总生存期较短显著相关；多变量分析结果发现：非肺转移，术后化疗、肿瘤数量（≥2）、污浊坏死均为总生存期的独立预后因素，p值分别为≤0.01、<0.01、=0.015、<0.01。结直肠癌肺转移的病理分期、肺门或纵隔淋巴结侵犯、出现转移的时间、术前化疗、CEA水平、肿瘤面积均不是总生存的独立预后因素。

对有污浊坏死和无污浊坏死病例中的抗瓜氨酸化组蛋白H3、抗MPO进行分析以评估NETosis情况，有污浊坏死病例中的阳性结果清晰可见，表现为颗粒状及网状的细胞蜕变产物着色；无污浊坏死的病例中，阳性结果尽管不如有污浊坏死病例中那么明显，但在细胞蜕变产物中也可见阳性着色。

图2. 无污浊坏死病例（上）与有污浊坏死病例（下）中，抗瓜氨酸化组蛋白H3（中）、抗MPO（右）免疫组化结果。

对有污浊坏死和无污浊坏死情况下肿瘤坏死区内免疫组化阳性碎屑的面积进行测量并与肿瘤坏死面积进行比较：抗瓜氨酸化组蛋白H3阳性面积所占比例的中位数在无污浊坏死病例为3.7%（0-54.98%），在有污浊坏死病例为15.7%（0.99-94.75%）；抗MPO阳性面积所占比例的中位数在无污浊坏死病例为5.3%（0.01-52.29%），在有污浊坏死病例为17.0%（0.59-96.08%）。总之，抗瓜氨酸化组蛋白H3、抗MPO阳性面积占比的中位数在有污浊坏死病例显著高于无污浊坏死病例（二者均p<0.01）。

图3. 无污浊坏死病例（各图左侧）与有污浊坏死病例（各图右侧）中，抗瓜氨酸化组蛋白H3（左）、抗MPO（右）阳性面积占比分析。

作者还通过Geminin免疫组化来比较了有无污浊坏死情况下肿瘤坏死区域周边癌细胞的增殖指数。无污浊坏死时，肿瘤坏死区域周边geminin阳性癌细胞比例中位数为20.2%（0-48.39%）；有污浊坏死时这一数字为22.2%（0-53.49%），两组之间无统计学差异。

     小结    

本研究发现，结直肠癌肺转移中的污浊坏死具有预后意义，且可能与中性粒细胞胞外杀菌陷阱有关。因此，病理诊断中明确指出污浊坏死可能有助于术后治疗方案的确定，如随访间隔、是否需进行化疗。

不过，该研究仍有某些不足之处，如未能对所有病例的原发灶和转移灶中污浊坏死相关性进行检查分析，但部分可进行这一分析的病例（n=95）研究表明：原发灶和转移灶中的污浊坏死并无相关性，这可能是由于二者的微环境不同所致；同时该研究属于回顾性，尚需大规模前瞻性研究来证实相关结果。

参考文献：

 Konishi Y, Taki T, Nakai T, et al. Clinicopathological features and prognostic impact of dirty necrosis in metastatic lung cancers from the colon and rectum. Cancer Sci. 2022;10.1111/cas.15647.

doi:10.1111/cas.15647

设计：鹏飞

编辑：雅芸

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