【麻海新知】气道正压通气疗法减少阻塞性睡眠呼吸暂停手术患者的术后不良反应

研究背景

   阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种常见的与睡眠相关的呼吸障碍，其特征是反复发作的咽软组织塌陷导致呼吸暂停、呼吸减弱和间歇性低氧血症。OSA在外科患者中非常普遍，并与围术期不良事件发生率增加相关。之前的系统综述和meta分析显示，OSA易使患者术后发生心脏事件、呼吸衰竭和非计划转入ICU。此外，OSA患者在心脏手术后发生主要心脑血管不良事件的风险更高。尽管OSA与术后并发症之间的关系已有充分的文献记载，但尚不清楚接受治疗的OSA患者术后不良结果的风险是否同样升高。中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的金标准治疗是气道正压通气（PAP）疗法，包括气道正压治疗（CPAP）、自滴定气道正压治疗（APAP）和双水平气道正压治疗（BPAP）。PAP疗法通过在整个呼吸周期内输送正压空气以维持上呼吸道的通畅。虽然目前许多强有力证据表明PAP治疗有效降低呼吸暂停低通气指数（AHI）且改善睡眠结构和白天嗜睡，但PAP在减少术后并发症方面的疗效尚不清楚。为了探讨PAP治疗在降低OSA患者术后并发症风险方面的有效性，加拿大多伦多大学多伦多西部医院麻醉和疼痛管理系的Linor Berezin等研究者搜索了Medline和其他数据库，对相关文献进行系统回顾和meta分析，研究遵循系统综述和meta分析的首选报告项目（PRISMA）指南，结果拟发表于2023年2月的Journal of Clinical Anesthesia杂志。  

研究方法

   信息来源和检索策略  与信息专家（ME）合作，对以下数据库从建库（1946年）到2021年10月17日的相关文献进行检索：Medline（OVID）、PubMed- Embase、 Cochrane中心对照试验登记册、Cochrane系统综述数据库、临床试验。搜索词包括：“气道正压”、“手术”、“术后”和“阻塞性睡眠呼吸暂停”。对所纳入的文章的引文列表进行了彻底审查，以获取原始搜索中可能遗漏的相关文章，并对Google Scholar和PubMed进行了手动引文检索，防止遗漏。检索范围限制在以英文发表的人群。  

   资格标准 纳入标准：1）患者年龄≥18岁；2）经多导睡眠记录仪、既往诊断或ICD代码诊断或经有效筛查工具有阻塞性睡眠呼吸暂停风险的患者（如：STOP-Bang问卷、Flemons睡眠呼吸暂停评分、夜间脉搏血氧测定）；3）正在接受手术的患者；4）围术期接受PAP治疗（CPAP、APAP或BPAP）；5）至少有一个术后并发症；6）随机对照试验（RCT）、前瞻性队列研究（PC）、回顾性队列研究（RC）、横断面研究或病例对照研究；7）英文文章。  

   研究选择和数据提取  由两位研究人员（KP和JA）独立筛选标题和摘要，4位研究人员（KP、JA、AS、LB）全文筛选和提取数据。排除了案例报告、案例系列、综述、会议摘要、书籍章节和学位论文。从纳入的研究中提取以下信息：作者、年份、国家、研究设计、手术类型、样本量、年龄、性别、BMI、ASA、AHI、共病、PAP类型和使用情况，以及术后并发症。根据Abdelsattar和Mador等研究者的定义，治疗OSA被定义为诊断或高度怀疑OSA（通过PSG，ICD代码，或筛选工具）患者主观坚持居家定期使用PAP（患者自述）或客观依从性监测记录每周至少使用PAP 20小时。接受治疗的OSA患者包括接受PAP作为现有OSA治疗一部分的患者，以及在围术期为新诊断OSA而使用PAP治疗的患者。未经治疗的OSA被定义为诊断或怀疑OSA的患者无主观或客观的家庭定期使用PAP设备的记录。非心脏手术和心脏手术术后不良后果即全因、心脏、呼吸、神经、吻合口瘘（减肥手术）、非计划ICU入住率、住院死亡率和住院时间（LOS）。  

   偏倚评估  两名研究人员（JA和NB）采用New-Castle Ottawa Scale（NOS）和流行病学观察研究meta分析量表（MOOSE）独立评估，任何分歧均由第三位研究人员（AS）处置。随机对照试验（RCT）采用Cochrane偏倚风险工具（ROB）进行评估。  

   证据质量评估 采用推荐评估、发展和评估分级（GRADE）来评估证据的质量。GRADE系统考虑了偏倚风险、不一致性、间接性、不准确性和发表偏倚。RCT的基线评分较高（4分），观察性研究的基线评分较低（2分）。在考虑了5个评估标准后，对结果评级进行了下调。  

   统计分析  采用Cochrane Review Manager（RevMan，5.4版）结合随机效应模型进行了统计分析。在心脏和非心脏手术中，采用风险比（RR）和相应95%可信区间（CI）评估PAP治疗减少术后不良结局（全因、心脏、呼吸、神经系统并发症、非计划ICU入院、住院死亡率、吻合口漏和术后房颤）的有效性和对住院时间进行标准平均差（SMD）和95%可信区间（CI）计算。对二分法事件采用Mantel-Haenszel（M-H）方法，并对连续事件采用逆方差（IV）方法。采用随机效应模型探讨异质性。通过计算I2检测了所有研究中每个术后并发症的异质性。通过漏斗图分析排除了发表偏倚，结果以森林图形式呈现，P值小于或等于0.05有统计学意义。  

   此外，使用Open MetaAnalyst软件对呼吸系统并发症进行了meta回归分析。将年龄、性别、BMI和样本量作为连续混杂变量，以研究类型作为分类混杂变量。采用Leave-one-study-out meta分析评估单项研究与综合估计和异质性的相关性。  

研究结果

   最初的文献检索结果有8070篇文章（如图1），去除1233篇重复研究后，共筛选出6837篇研究。在标题和摘要筛选后，排除未达到预定的纳入标准的6783项研究，对剩余54篇文章全文进行合格性评估，33篇研究纳入定性综合；纳入的33项研究中有27项符合meta分析条件。  

图1 PRISMA流程图

   1.非心脏手术的术后不良结局     

   8项研究评估了PAP治疗对接受非心脏手术的OSA患者全因并发症的影响。比较接受PAP治疗的OSA患者和未接受PAP治疗的OSA患者，meta分析显示术后全因并发症无显著差异（图2，Panel2A）。  

   8项研究调查了PAP治疗对接受非心脏手术的OSA患者心脏并发症的影响。心脏并发症包括高血压、低血压、心动过缓、心动过速、心律失常（房颤/房扑）、心肌缺血、心肌梗死、急性冠状动脉综合征、肺水肿、充血性心力衰竭、休克和心脏骤停。PAP治疗对于降低术后心脏并发症无统计学意义（图2，Panel 2B）。  

   13项研究报道了接受非心脏手术的OSA患者术后呼吸系统并发症，包括上呼吸道阻塞、喉痉挛、支气管痉挛、再插管、高碳酸血症、肺不张、肺栓塞、肺炎、气胸、纵隔气肿、长期机械通气、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征，meta分析排除了低氧血症和去饱和度。围术期接受PAP治疗的OSA患者与未接受PAP治疗的OSA患者相比，术后呼吸系统并发症显著减少（图2，Panel2C）。  

   9项研究报道了非心脏手术术后神经系统并发症，包括精神错乱、谵妄、短暂性脑缺血发作和中风。接受PAP治疗的OSA手术患者术后神经系统并发症的减少无统计学意义（图2，Panel2D）。 

   5项研究调查了接受减肥手术的OSA患者PAP治疗与吻合口漏的相关性。围术期使用PAP治疗的OSA患者与未使用PAP治疗的患者相比，吻合口漏发生率无显著增加（图2，Panel 2E）。  

   6项研究报道了非心脏手术后OSA患者的非计划ICU入院。与未治疗的OSA患者相比，治疗OSA的患者非计划ICU入院发生率显著降低（图2，Panel 2F）。  

   8项研究评估了PAP治疗对OSA患者非心脏手术后医院LOS的影响。接受PAP治疗的OSA患者与未接受PAP治疗OSA患者的LOS无显著差异（图2，Panel 2G）  

   4项研究调查了PAP治疗对非心脏手术后OSA患者住院死亡率的影响。使用PAP治疗的OSA患者与未使用PAP治疗的OSA患者术后住院死亡率无差异（图2，Panel 2H）。  

图2 OSA患者非心脏手术术后不良结局

   2.心脏手术术后不良结局  

   4项研究报道了接受心脏手术的OSA患者术后心脏并发症,包括房颤和主要不良心脏事件（心肌梗死、重复血运重建、支架内血栓形成和死亡）。在接受心脏手术的OSA患者中，PAP治疗显著减少心脏并发症的发生（图3，Panel 3A）。  

   3项研究专门评估了接受心脏手术的OSA患者术后房颤的发生率。2项研究调查了肺静脉隔离后房颤复发的发生率，1项研究调查了新记录的接受瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术或其他非移植或非通气辅助装置植入术的房颤患者。meta分析显示，与未接受治疗的OSA患者相比，接受治疗的OSA患者术后房颤风险显著降低（图3，Panel 3B）。  

图3 OSA患者心脏手术术后不良结局

   研究的偏倚风险  MOOSE检查表显示，所有纳入的研究均认可了研究设计，确定了研究人群，定义了结果和结果评估；大多数纳入的研究定义并调整了与其研究相关的混杂因素和预后因素。根据Cochrane偏倚风险评估，确定了5项RCT。域、随机序列生成、不完整结果数据和选择性报告均提示低偏倚风险。大量研究表明，隐蔽分组、盲性结果评估和其他偏倚的偏倚风险不明确。  

   证据质量评估 采用GRADE评估以下结果的证据质量：全因并发症、心脏并发症、呼吸系统并发症、神经系统并发症、吻合口漏、非计划ICU入院、医院LOS和非心脏手术的住院死亡率；心脏手术的心脏并发症和术后房颤。大多数纳入的研究都是观察性队列研究，仅有少数RCT。由于研究设计类型、偏倚风险、高异质性和宽置信区间，所有结果的证据质量评分都很低。  

结论  

   PAP治疗在减少OSA患者术后并发症方面有潜在好处。接受非心脏手术的OSA患者PAP治疗与术后呼吸系统并发症风险降低28% 和非计划ICU入院风险降低56% 相关。接受心脏手术的OSA患者PAP治疗与术后心脏并发症风险降低37% 和房颤风险降低41% 相关。  

麻海新知的述评

   近年来临床上越来越多地使用PAP治疗，对当前的相关文献进行更新回顾显得尤为重要。该SRMA研究了PAP治疗与接受非心脏和心脏手术的OSA患者术后并发症减少的关系。  

   2015年进行的一项SRMA研究报告显示，接受PAP治疗的OSA患者与未接受PAP治疗的OSA患者在术后不良结局方面无显著差异。然而，只有6项研究（3项观察性研究、2项随机对照试验和1项病例系列）纳入meta分析，共纳入904例患者。相比之下，该SRMA包括27项研究，涉及3万多名OSA患者和5项RCT。  

   OSA是心脏手术患者术后并发症的独立危险因素，也是房颤发生的潜在危险因素。既往研究表明，在接受心脏手术的OSA患者中，主要心脑血管不良事件和新记录的术后房颤发生率分别为33.3%和18.1%。研究者发现PAP治疗与接受心脏手术的OSA患者心脏并发症和术后房颤的减少有关。在大多数心脏手术研究中，PAP的依从性高于其他研究。  

   本研究的一个局限性是治疗OSA组的PAP依从性低，这可能会限制优化PAP治疗预防术后不良后果。在结构化的研究环境之外，对PAP治疗的依从性可能更低，低依从性可能不足以获取PAP治疗的真实效果，需要进一步的工作来明确严格的PAP依从性是否会减少术后并发症，以及开展一些强调改善PAP依从性方法的大型试验。  

   SRMA中包含大量低质量研究，这在心脏手术组尤其明显，meta分析仅包括3个回顾性队列研究和2个前瞻性队列研究；大多数纳入的研究是小型回顾性观察性研究，证据质量有限，异质性显著。此外，每个亚组分析中纳入的研究数量较少，可能不足以得出可靠的结论。  

   ASA、SASM和美国发布的多项指南均强调了睡眠药物的不良影响并建议在中重度OSA手术患者中使用CPAP。在这些指南中，专家共识建议对外科患者使用CPAP治疗。本SRMA提供了关于PAP有效减少OSA手术患者术后不良后果的证据的总结，这将促使我们能够进一步探索这个问题，呼吁更多研究，并促进针对OSA手术患者更安全的治疗方案。  

   另一个限制包括如何协调随机对照试验和观察性研究的结果，这仍然是临床的一个重大挑战。随机对照试验和观察性研究由于分析方法的差异，SRMA可能会导致不一致的结果。PAP治疗的独特之处在于，在OSA和睡眠领域的文献中，RCT的可用性有限，这不利于meta分析中的因果推论。在这种情况下，观察性研究尤其重要。  

   最后，纳入的研究在OSA严重程度、PAP依从性和混杂合并症的报告方面也存在显著差异。  

   尽管这项随机对照试验和观察性研究的meta分析显示了PAP治疗OSA患者的前景，但仍需要进一步的随机对照试验和足够权威的研究，并明确定义不良事件来证实该发现。鉴于对OSA手术患者进行PAP治疗的随机对照试验存在各种挑战，研究者提出了各种策略，以加强该领域未来观察性研究的因果推论，包括开展更大样本量的研究，识别和控制研究偏倚风险，如选择偏倚、混杂因素和测量偏倚，以及开展高质量的前瞻性队列研究，控制OSA疾病严重程度、PAP依从性、手术类型和一些医学合并症。  

摘译 李艳梅  

述评 查燕萍  

原始文献：

Berezin L, Nagappa M, Poorzargar K, Saripella A, Ariaratnam J, Butris N, Englesakis M, Chung F. The effectiveness of positive airway pressure therapy in reducing postoperative adverse outcomes in surgical patients with obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2023 Feb;84:110993. doi: 10.1016/j.jclinane.2022.110993.

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